[东方早报]附属九院陆颖理：莫忽视糖尿病口腔疾病[图]

陆颖理    

医学博士、教授、主任医师、博士生导师，上海交通大学医学院附属第九人民医院内分泌科主任、学科带头人、兼任九院临床医学院副院长，内科教研室主任。    

陆颖理依托九院在全国口腔颌面外科的优势，将糖尿病口腔疾病的防治做到全国领先，并与整形外科建立多学科协作，在性发育异常的基因诊断和家族调查中表现出色。她将九院内分泌代谢科从一个默默无闻的小科室发展成为优势学科，成为交大医学院首届“潜力学科”之一。    

经过9年的历练，陆颖理将九院内分泌代谢科从一个默默无闻的小科室发展成为优势学科，成为交大医学院首届“潜力学科”之一，进一步提升了大内科的发展。今年九院大内科的13项国家自然基金中，内分泌科就占6项。    

2006年陆颖理经人才引进入上海交通大学医学院附属第九人民医院内分泌代谢科，2008年担纲科主任以来，她依托九院在全国口腔颌面外科的优势，将糖尿病口腔疾病的防治做到全国领先，并与整形外科建立多学科协作，在性发育异常的基因诊断和家族调查中表现出色。    

她说，“从邵逸夫医院到美国梅奥中心，我从中学到了‘以病人为中心’的理念，我们建立了门诊病房负责制，为病人提供从门诊到病房到随访的系统性服务。未来希望，以科研为依托，将九院内分泌科打造成为在上海乃至全国有一定地位和知名度的学科。”    

糖尿病并发口腔病

糖尿病是内分泌科的常见病，这是一种以血糖升高为表现的代谢性疾病，高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。主要临床症状是口干、喝水多、小便多，吃饭多，消瘦，就是我们俗称的“三多一少”。长期糖尿病会导致慢性并发症包括周围神经病变、周围血管病变和肾病。    

陆颖理说，“中国人群的糖尿病发病率高达11.6%，基本上十个人中间就有一个糖尿病人。糖尿病的病因不明，与环境、饮食、年龄因素相关。现在，全球糖尿病的治疗仍然没有突破，目前主要通过自我监测血糖、口服药物、胰岛素治疗的方法，将血糖控制在理想目标。针对每一个糖尿病患者，我们会根据疾病本身、年龄、体型、胰岛素功能量身定制治疗方案。”    

九院内分泌科的糖尿病诊治量、住院人数在考核数据中全市位居第四，由于九院在全国口腔颌面外科的优势，常有糖尿病合并口腔疾病患者前来就诊，陆颖理在这个领域积累了丰富经验，抢救了众多糖尿病合并严重颌面部感染患者。    

她介绍说，糖尿病和口腔疾病存在密切联系，随着糖尿病病情进展，临床上可见多系统多器官并发症，例如肾脏病变、神经病变、心脏疾病、动脉硬化或高血压、肥胖症或高血脂症，男性青年心肌梗死，中老年痛风症，妇女多次小产、死胎、畸胎、分娩巨大胎儿、外阴瘙痒，以及反复发生的局部感染等。其中口腔病为常见并发症之一。    

根据中华医学会糖尿病学分会公布的一项调查显示，糖尿病患者中并发口腔疾患的总发病率比非糖尿病病人高出2-3倍，可见糖尿病与口腔病呈相互影响的双向关系，一方面，糖尿病是口腔病发生的危险因素；另一方面，口腔病例如牙周炎等口腔慢性炎症对糖尿病的代谢控制有负面影响。于是便产生了口腔糖尿病学的概念。在我国，糖尿病患者的口腔健康常常被忽视，不利于糖尿病和口腔疾病的治疗效果。    

事实上，糖尿病患者的口腔颌面部感染最为凶险。颌面部间隙感染是指发生在颌面部组织间隙内的细菌性感染，是口咽、颜面部或牙颌周围软组织化脓性炎症的总称，可引发颈部间隙感染甚至合并纵隔炎症、海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿等严重并发症。目前，虽然抗生素在临床实践中已被广泛应用，但颌面部间隙感染仍为颌面部临床工作中所遇到的常见病，在合并有糖尿病的患者中尤为多见。    

糖尿病导致葡萄糖、脂质、蛋白质代谢受损，进而产生大血管与微血管病变，并产生如视网膜病变、神经病变、肾脏病变、心血管病变与伤口延迟愈合五大经典的并发症。基于糖尿病患者高频出现牙周疾病的现象，尤其是牙周疾病多见于那些血糖控制不佳的糖尿病患者，因此牙周疾病已被立为糖尿病的第六大并发症。较之无糖尿病人群，糖尿病患者极易患牙周疾病，并由此可引发口腔颌面间隙感染。    

陆颖理说，“糖尿病是一种隐形杀手，起初时往往不知不觉，很多人症状不典型，有些已经出现面部感染，感染很快就扩散到心脏、脑子，出现感染性休克，并且极易并发酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒是最常见的糖尿病急症，以高血糖、酮症及酸中毒为主要特征的严重代谢紊乱综合征。它具有起病急骤、病情凶险、进展迅速、误诊率高等特点。糖尿病酮症酸中毒因延误诊断、缺乏合理治疗而造成死亡的情况仍较常见。”    

内分泌科抢救过很多这样的病例。曾有一个18岁女孩长得很漂亮，由于糖尿病导致颈部脓肿感染，诱发严重糖尿病酮症酸中毒，女孩呼吸衰竭，危在旦夕，内分泌科立即进行抢救，切开引流。医生立即进行加强补液、抗感染、胰岛素、补液抢救，终于将女孩从死亡线上拉了回来，一两天后苏醒。    

在科研方面，九院内分泌科也位居前列。陆颖理近年来主持科技部973子课题1项、国家自然科学基金3项，承担长三角等上海市科委等重点项目和各级基金20余项，总经费达1000余万元，发表文章102篇，其中SCI收录论文50篇；主编及参编专著7部，专利2项，获得市科技进步三等奖、医学科技二等奖、交大科技进步一等奖。科研课题涉及雄激素与糖代谢、雄激素与血管功能的影响与联系等领域。    

2009年，陆颖理到美国梅奥医学中心学习，将同位素示踪技术跟踪糖代谢研究引入国内，“通过示踪技术发现中国人糖尿病发病机制肝脏自身合成葡萄糖的途径过于旺盛是最主要的原因之一。通过该项技术，可以了解糖代谢为何异常。这个研究在国外已经有一百多年，但在国内仍然处于初级阶段，我们希望这项技术为糖尿病治疗的突破有所帮助。”    

“结节”手术误区

甲状腺是成人体内重要的内分泌腺，位于人体甲状软骨下方，气管两旁，形状似蝴蝶。甲状腺分为左右两叶和峡部，表面光滑，柔软不易触及。甲状腺主要合成甲状腺激素，对人体正常的生长发育、代谢、机能运作起着非常重要的作用。    

陆颖理在临床上发现，随着健康体检的普及，甲状腺结节的检出率很高。许多患有甲状腺结节的患者开始忧心忡忡，四处求医问诊，有人甚至食不下咽，夜不能眠。而由于对癌症的恐惧，很多人直接做手术切除结节，带来可怕的并发症。有些开刀很多次，切除后又复发。    

陆颖理说，“其实，甲状腺结节是临床非常常见的疾病，超声检查发现率可高达76%。上海九院内分泌科2014年大型流调数据显示：中国华东地区甲状腺结节患病率为48.25%，其中男性39.60%，女性54.77%。老年女性的甲状腺结节患病率近75%。”    

“结节”仅仅是对病灶形态的一种描述，可有良恶之分，良性疾病包括结节性甲状腺肿，甲状腺腺瘤等。恶性疾病主要以甲状腺癌为主，其次是甲状腺淋巴瘤及转移癌。在结节较小时，一般体格检查不易触及，常在B超检查中发现，当结节增大时，部分患者可出现颈部不适感，严重者可出现不同程度的压迫气管（呼吸困难等）、压迫食管（吞咽困难等）、压迫喉返神经（声音嘶哑等）等症状。当结节出血囊性变时，患者可出现短时间内结节的迅速增大。    

陆颖理强调，既然甲状腺结节大部分都是良性结节，所以患者发现结节的时候并不一定要急着决定手术，而是应该首先询问医生意见，是否需要进一步检查来明确结节的良恶性。尽管超声检查对于甲状腺结节的敏感性很高，超声医生也可以大致从结节形态等方面有个初步判断，但遇到一些形态可疑而直径大于1厘米的结节，原则上推荐甲状腺结节的细针穿刺来进一步明确良恶性。甲状腺结节中多数为良性结节，盲目的手术治疗可能要面对手术后的甲状腺功能减退、终身药物替代治疗、骨质疏松、手术中损伤喉返神经、喉上神经以及重要的甲状旁腺等不良后果。    

她说，“我们的理念要改变，以前出于对癌症的恐惧，往往身体上发现什么就马上切除，但随着外科手术理念的发展，现在也不是一切了之。尤其是内分泌系统，有些切除了还有风险。我们要在手术疗效与手术风险中权衡利弊，再下决断。”    

性发育异常之惑

由于九院在整形外科方面的优势，全国各地涌来了大批性发育异常的患者。九院内分泌科与整形外科开展多学科协作，在性发育异常的基因诊断和家系研究上表现出色。    

性发育异常疾病（disorder of sexual development，DSD)是一类难以启齿的疾病，就医极为困难。主要表现为外生殖器性别模糊、第二性征不发育、原发闭经等，其发病率可达新生儿的1/1000～1/2000。    

陆颖理说，“是什么原因引起了两性畸形？是染色体、下丘脑、垂体、肾上腺、雄激素及其受体不敏感，还是双氢睾酮转换酶的问题？我们首先要通过内分泌科系列检查诊断性发育异常的原因，然后再进行整形手术，手术后根据性别，还需要进行补充相应的性激素治疗，在这一条龙服务方面，九院已经在全国领先，并即将制定‘性别发育异常九院诊疗指南’。通过我们的正确指导、治疗和随访，能够帮助患者享受正常的生活质量。”    

九院内分泌科长期开展性发育异常研究，通过基因检测，在分子层面明确诊断，为内分泌激素替代治疗提供了可靠的依据。在国内首次诊断了LHR（黄体生成素受体）基因突变导致的性发育异常，接诊了众多的5a还原酶缺乏症、21羟化酶缺乏症及17羟化酶缺乏症等患者，积累了丰富的临床经验。同时跟整复外科一起开展多学科联合门诊，定期进行疑难病例讨论，优化了整体治疗方案。    

曾有一个某省山区的患者来做整形手术，这个年轻女孩长得人高马大，没有月经和女性外生殖器。小时候曾发现外生殖器有两个核桃大小的东西，当地外科医生开刀切除。陆颖理在给患者做基因诊断发现，“女孩”的染色体是46，XY，应该是男性，其性发育异常与雄激素受体某一个基因突变有关。女孩在接受整形手术后，给予雌激素治疗，终于成为一个真正意义的“女人”，现在已经结婚。    

通过家系调查，陆颖理发现女孩家族里其他女性也有同样症状，结婚后没有生育。为了进一步探寻家族病史，她带领医疗队深入该山区，做B超、采集血样，发现家族中7个姐妹有4个都是这样的两性畸形，均以女性身份生活，终身未育。    

陆颖理说，“性发育异常对患者本人和家属的生活造成严重的不良影响，这些患者往往来自于农村，畸形的身体让他们与外界隔绝，沦为社会边缘人。所以，更需要我们积极、慎重、正确处理，还给他们生存的尊严。”    

领头人有勇气担当

在陆颖理看来，一个好医生，要有无私奉献的精神、过硬的业务能力、对生命科学的热爱、救死扶伤的使命感，“抢救一个病人的时候，就是考验你的时候，一旦抢救时间过了，就没有这个机会了。所以，要不断积累临床经验、探索科研知识，融会贯通到临床上。”    

同时，医生还要有一颗爱心，要有承担风险的勇气，想尽办法与患者沟通，取得患者的理解，在此基础上，挑战医学极限是有可能的。“我的经验是，当你竭尽全力抢救患者而冒险时，往往抢救的成功率很高。患者及医生在同一个战壕里承担抢救治疗风险，挑战医学极限，在某种程度上促进了医学发展，在大家都走不下去的时候，应该有一个领头人有这个担当。    

陆颖理就是这样敢于担当的“领头人”，她总是希望再拼一下，尽全力拯救生命。最近，一个84岁的老人由于糖尿病酮症酸中毒，合并严重呼吸道感染，入院时已经呼吸衰竭、神志不清，随时都有生命危险。“关键时候，家属不放弃，医生更不放弃！”陆颖理和团队积极进行抢救治疗，其中过程可谓步步惊心，最终老人康复出院。    

陆颖理常常以医院为家，总是最晚一个回家的。陆颖理笑着说，“其实工作就是生活，也是一种极高境界的享受。”    

专家介绍

陆颖理教授，医学博士，主任医师，博士生导师，现任九院临床医学院副院长、内分泌代谢科主任、内科教研室主任；上海市优秀学术带头人，上海市医学会内科副主任委员、中华医学会内科委员，中华医学会糖尿病学会委员、上海市医学会内分泌分会常委兼秘书、上海市医师协会内分泌分会常委委员兼秘书。2011年入选上海市优秀学科带头人，荣获上海交通大学优秀教师、2014年度上海市“三八”红旗手荣誉称号。    

主持科技部973子课题1项、国家自然科学基金2项，承担长三角等上海市科委等重点项目和各级基金20余项，总经费达1000余万元，发表文章102篇，其中SCI收录论文50篇；主编及参编专著7部，专利2项，获得市科技进步三等奖、医学科技二等奖、交大科技进步一等奖。    

具有丰富的临床经验，擅长内分泌代谢及风湿性疾病的疑难和复杂病例诊疗，比如，肾上腺羟化酶缺乏的两性畸形，维生素D受体缺陷等少见病；带领科室建立完善了1型糖尿病、糖尿病足、糖尿病与肥胖、甲状腺疾病、肾上腺疾病、性腺疾病、骨代谢等亚专业组。擅长糖尿病和糖尿病血管病变的诊治，参与编写中国糖尿病防治指南。联合九院口腔外科、整复外科、眼科，在糖尿病和口腔疾病的诊治、性发育异常和两性畸形以及甲亢突眼方面取得新的发展，发展壮大成为学科特色。建立基因诊断平台，明确中国人群雄激素受体基因突变的特点，为患者后期的治疗进行正确的指导；并率先进行了门诊和病房的诊疗制度改革，真正实现首诊负责制，从而减少医疗差错和增加医患信任。    

来源：《东方早报》 2015.09.19 第B10版    

原文： 陆颖理：莫忽视糖尿病口腔疾病