说说两部内科学巨著及医学人文

概况

首先说说Cecil textbook of Medicine（以下 简称Cecil 内科学）。它的第1版始于1927 年，主编Cecil 。此书已有87 年历史，1954 年前此书的出版不甚规律，每3-5年再版一次，1955 年起，除1988-1996 出过的两版，分別间隔3 年和5 年之外，其余52 年，则全部为每4年出一次新版 ，极其规律。

内科学是临床医学的共同基础，临床各科均可参考此书，而使用率最高的是内科医生，后者又分为两类，一为遍布全美的家庭医生，美国居民就诊的首站就是他们，他们负责一般疾病的诊断和对病人的用药进行管理，遇有专科问题，他们有权转诊。所以他们需要不断学习全部内科的知识，本书最为合适；另一类是在有专业分科的医院，内科医生往往只专攻心血管疾病、呼吸道疾病、肾脏病等等，当他们遇到非本科的情况时，Cecil内科学可供参考，也可找专科会诊处理。本书不仅在美国是顶级的内科学教科书 ，全世界都公认这是一本内科的权威参考书。

2012 年，Cecil 内科学第24版出版，该版的主编有两位，全部来自纽约，一是Lee Goldman，他是哥伦比亚大学健康科学与医学系主任，健康与生物医学科学会执行副主席，内科和流行病学教授；另一位是Andrew I Schafer，他是康乃尔大学医学中心长老会医院内科主任。副主编共9位，除1名来自加拿大的多伦多之外，其他均来自美国各地。作者共有400 多位。

第二部巨著就是我们的《实用内科学》，已有63历史，首版于1952 年问世，由林兆耆教授主编。1996 年以前，此书的出版不规律，第5版与第6版的间隔时间竟长达14 年之久，而1996 年以后，则很有规律地每4 年再版一次，和Cecil 内科学一样，能及时更新内容，更好地为病人服务。第15 版的主编共3位，副主编9位。第14 版的作者共331 位。

由于《实用内科学》60 多年来深为中国广大医务工作者所喜爱，几代医生读着这本书逐年成长，医务界早把该书誉为“中国的Cecil 内科学”，陈灏珠教授则首次在人民大会堂的一次正式会议上提出此概念，冀望共同努力，把此书之质量更上一层楼。

接下来的问题是，Cecil 内科学和《实用内科学》有什么异同？Cecil内科学有什么可值得借鉴？有哪些我们暂时还办不到、但可作为我们努力的方向？

Cecil 内科学中的医学人文

这两套书最大的相似点是所涵盖的三级学科齐全，临床医学和内科学分属一、二级学科，而诊治心血管疾病、造血系统、消化系统疾病等等的专科都属三级学科，两套书对各系统疾病的介绍模式相似，最大的不同在于对医学人文的阐述。医学人文讨论医学的社会、伦理学问题，还探讨医学和社会经济学的关系，关心美国的健康保险、环境医学以及病人安全和医疗质量等诸多问题，这些内容所占的篇幅不小。

Cecil 内科学的首篇就是“医学的社会和伦理学问题”，他们表达的中心意思是：医学是一门博爱而人道的职业，医学和人类本身一样古老，但关心和照料病人、减轻病人痛苦的原则仍旧是现代医学的基石，失去这些人道主义的特征，现代医学就不够理想，有时甚至是有害的。

众所周知，科学技术发展的终极目的是“求真”，弄清事物的本质；而人文的目标则是“务善”，要解决“应该如何做”的问题。

医学是科学技术的一部分，他们之间具有共性。但医学有其特殊性，这是因为医学本来即以人做为研究对象，弄清人类2万余种疾病的原因和本质，阐明它的病理和病理生理，最后提出应如何预防、怎么治疗。这些研究成果最后都直接用于人。所以医学比其它任何科学都更强调人文，西方医学之父希波克拉底称“医术是一切技术中最美和最高尚的”。

医学人文（medical humanities）是一个学科群，包括医学哲学、医学伦理学、卫生法学、卫生经济学、医学社会学等。上世纪70年代以后，随着医学从生物医学模式向生理-心理-社会模式转变，我国医学人文学曾有过一些发展。但问题在于各分枝学科的发展均呈孤立状，也未与医学匹配过，更未形成医学人文学学科群，在医学的发展中没有起过“规范与引领”的作用。

以医学人文中的医学伦理学为例，其乃探讨医患之间、医务人员之间以及医务人员和社会之间最基本关系。基本范畴主要有权利、义务；情感、良心；审慎、保密等。希波克拉底又说过：“医生应当具有优秀哲学家的一切品质：利他主义，热心、谦虚、冷静的判断……”当然，医生不可能天生就那么优秀，上述的伦理学教育必需持之以恒，而医生又能不间断自觉地完善自己，这样，理想的医生才会越来越多。我想，这就是Cecil 内科学的初衷。

Cecil 内科学专门有一章讨论医学和社会经济学的关系，我们对后者很生疏。据称，社会经济学是研究在市场竞争中的弱势群体，以及该群体的转化，着力点是设计新的社会运行机制，使该社会群体能有为社会创造财富的公平机会 。

在14 版《实用内科学》绪论里，共含6个主题。在“如何当好内科医生”的主题中，陈灏珠、林果为和王吉耀3位主编用了1000余字涉及上述问题，其中提到“……医学已不是一门纯自然科学，它的边缘学科已经深入到心理学、社会学、人类学甚至经济学和文化传统之中。”又说：“疾病可能来源于基因编码的变化异，也可能是贫困、文化水平低从而卫生条件差，缺乏保健知识的结果。”此外也强调医学伦理学等问题。

尽管如此，这两套书中，医学人文所占比例的差别是巨大的，我们应该怎么做？笔者认为，应维持原状，理由如下。

一，由于医学人文学科群并未形成，在这套声誉很高的内科学中，要在医学人文领域中寻找出代表性人物，要求他能够很好地表达医学人文和医学的必然联系、阐述他在医学中的引领作用、又足以提高内科医生素质、促进社会和谐和关心弱势群体等，目前还有难度，所以现在就学习Cecil 内科学还为时过早。

二，医学人文的问题还不是当今医生优先关心的问题，由于历史的原因，他们首先得应对工作压力，如做好病床使用率、周转率，关心住院天数是否达标，关心病房这个月做了几百万，药占比有无超标等等，争取好的奖金待遇。有上进心的医生还得每年写些SCI 文章。近年来，都争取发表在影响因子高的杂志，5分以上最好。每年3 月份还得交上一份国家自然科学基金的申请书，这要弄清全世界的研究状况，从而提出自己的研究方向。如申请得到，对个人、科室乃至医院而言都是一种荣誉。这些都使临床医生超负荷运转。我们化大力气写医学人文，恐少有人问津。好在复旦大学上海医学院组织了强大团队，面向全国，讲医学人文。我们等待收获，看怎么表达最适应中国医生，适合中国特色。

三，我们用大篇幅去写医学人文，告诉大家我们应该如何“务善”，医生应该做什么，让医生做到利他主义、热心、谦虚、审慎、良心等等，但这些都应和中国整体的道德体系匹配。国内有两种说法，一说我们的道德是完好的，一说道德体系要重䢖，笔者不想评论。不过，层出不穷的事件说明社会的和谐、尊重、理解、包容、诚恳、沟通都出了问题。医学人文一定是跟着整个道德体系走的。我想这也需要时间。（作者系华山医院感染科著名教授，第14、15版《实用内科学》常务副主编）