复旦大学附属肿瘤医院肠癌肝转移治疗获新突破

　　东方网6月9日消息：复旦大学附属肿瘤医院在大肠癌多学科综合诊治平台上，近日通过二次“剿灭”的方法，成功为一例直肠癌术后肝转移患者切除了布满转移病灶的肝脏，为传统意义上不可切除的转移性肝癌找到了手术根治的机会，预计此类患者术后5年生存率将达到40%，而此前这类患者中位生存期仅为18个月。

　　 结直肠癌肝转移，难治

　　在肠癌患者中，约有25%的人分别在初诊时或在后续治疗过程中发生肝转移。而多数患者的肝转移表现为多发性的肿瘤病灶。临床中接受传统化疗和姑息治疗的患者，中位生存期仅为18个月。

　　6个月前，51岁的患者老张被诊断为“直肠癌伴肝脏多发转移”，肿瘤医院大肠外科为其实施了根治性手术切除。鉴于其疾病病程属于中晚期，主刀医生、大肠外科副主任徐烨教授给他制定了详尽的术后化疗方案，试图清除远处转移病灶。

　　然而，经过4个周期的化疗，患者的肝转移病灶非但没有缩小，反而有继续变大的趋势，转移病灶主要集中于右肝，左肝仅有3枚转移结节。

　　 多学科联合讨论，可试

　　在每周一次多学科疑难病例讨论会上，老张这个疑难病例被搬上了讲台。来自多学科综合诊治团队的医生各抒己见，试图找到一个患者获益比最大的治疗方案。

　　“继续盲目持续的化疗，不仅患者不能够从中获益，相反还将承受更大的经济负担。”化疗专家一致认为。此时，团队首席专家蔡三军教授将目光转向了肝脏外科主任王鲁教授：“你觉得有可能将转移病灶手术切除吗？”

　　王鲁教授结合影像诊断中病灶所处的肝脏位置，提出一个全新的治疗方案——不妨可以试一试ALPPS手术，即联合肝脏离断和门静脉结扎的两步肝切除术。该手术通过调整改变肝脏血流，促进正常肝组织再生，以最大范围切除肝肿瘤，提高切除率。现在该技术多应用于治疗结直肠癌肝转移病例。世界上仅有少数医院的肝脏外科成功开展过该类手术，国内医院开展甚少。

　　文献报道，截止到2013年年末，全球开展ALPPS手术仅200余例。围术期死亡率10%-15%，手术并发症率40%，手术风险高于常规肝癌切除手术。目前文献中报道手术失败的病例多是由于严重的腹腔出血或感染，致使健侧肝脏增生尚未完全，便仓促二次手术所致。

　　 临床实战环节，挑战

　　王鲁教授介绍说，肝脏转移患者由于接受过长期化疗，肝脏损害严重，失去了手术根治切除的机会。另外，造成手术切除率较低的主要原因是，肿块累及肝脏体积范围。有的肿瘤在技术层面虽然可以切除，但如果残留下的正常肝脏体积小于40%的“警戒线”，便会难以维持肝脏术后的正常代谢功能，依旧不能实施手术切除。

　　理论上，手术医生只需将老张右半个肝脏切除+左边肝脏局部病灶切除，便可以“清除”肝脏中的所有肿瘤病灶。但，左半个肝脏体积过小，手术后残余肝体积仅占全肝体积的26.7%，公斤体重比例为0.42%，而正常人所必须的体重体积至少0.6%。“盲目的手术切除，极易导致术后肝脏代谢功能失效和各类并发症的发生。”多学科团队外科专家说。

　　 两次手术“剿灭”，成功

　　王鲁教授和其团队决定采用“分步实施”的方法。他形象地将手术过程做了一个描述：医生首先将左右肝脏进行分离，把“好人”和“坏人”分开，然后将提供给“坏人”给养的通道切断，进而使右侧肝脏快速萎缩。同时保留肝脏的肝动脉、肝管和肝静脉，保证其充分发挥肝脏功能，并有助于加强左侧肝脏的“营养供给”数量，让它能够在短时间内迅速“长胖”，为以后手术切除后留下足够体积的肝脏做好事先的“储备”。

　　4月中旬，团队为患者实施“门静脉右支结扎+左右肝劈离+左肝肿瘤切除及射频消融+胆囊切除术”。手术后，患者的肝功能指标正常，七天后CT检查发现，左侧肝脏体积明显增大，预估手术后残余肝脏体积约占全肝体积的34%，已接近40%的“达标线”。首次手术后近一个月，患者左半肝体积达到40%的“安全线”，符合开展第二次手术的安全标准。

　　5月下旬，王鲁教授再次为患者进行二期手术，将弥漫众多肿瘤病灶部位的右半侧肝脏完整切除。手术后患者康复顺利，肝功能指标正常，复查CT后全肝未见肿瘤残留。

　　 专家建言 肝转移患者未必都适宜

　　“并非所有的肠癌肝转移患者都适宜选用此项治疗手段。”王鲁强调说，由于患者必须短期内接受两次手术，所以要求患者的身体状态足够好才可以承受。

　　对于大肠癌肝转移的患者，蔡三军教授给出的建议是，当患者在传统化疗耐药情况产生或者无效时，应积极寻求新的治疗方法。肝脏手术切除是一种唯一可以获得根治和长期生存的有效手段。但是具体选用哪种最为合适的治疗手段，则需要多学科团队的共同研讨。