上海大病保险实现全覆盖 超6400名城镇居民受益
一场大病拖垮一个家庭。百姓反映强烈的“因病致贫”问题得到政府部门的积极回应。记者今天从上海市人力资源和社会保障局(市医疗保险办公室)获悉，上海大病保险已经在居民医保中实现了全覆盖。
积极回应百姓呼声，建立大病保险制度
近年来，有些家庭因疾病陷入经济困境，“因病致贫、因病返贫”，百姓反映强烈。为解决这个问题，2012年国家发展和改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会等六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确针对城镇居民医保、新农合参保(合)人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，要求“在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障”。
2014年6月底，经上海市政府同意，上海市发改委等六部门下发了《上海市城乡居民大病保险试行办法》。上海城镇居民大病保险政策自2014年7月1日起试行。
大病保险惠及“个人负担较重”的四类疾病
上海居民大病保险的保障对象为参加上海城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的人员。据市人力资源和社会保障局(市医疗保险办公室)相关人员介绍－－
■上海居民大病保险先从个人负担较重的四类疾病起步，即:重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗和部分精神病病种治疗。
这样处理是一方面按照国家指导意见精神，大病保险“可从个人负担较重的疾病病种起步”，另一方面也考虑到与上海职工医保的门诊大病政策相衔接。《试行办法》规定，基本医保政策范围内的个人负担费用，可由大病保险资金报销50％。
市人力资源和社会保障局(市医疗保险办公室)相关人员解释，城乡居民大病保险资金实行全市统筹，筹资标准暂定为当年居民医保基金和新农合基金筹资总额的3％左右。按照测算情况，可以做到收支平衡。《试行办法》还明确了筹资标准确定和调整的程序。需要调整时，由市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育委员会、市财政局会有关部门提出，报市政府批准实施。
全市204个服务网点方便市民选择
上海采用购买服务的方式，通过公开招标确定了四家商业保险机构承办居民大病保险。
■医疗费用进行二次结算，“首次结算”为居民基本医疗保险结算，参保人在医疗机构就医时直接持卡结算完成；“第二次结算”为居民大病保险业务，参保人到商业保险公司申请二次结算，商业保险公司审核医疗费用的合理性、合规性，对符合要求的费用进行结算、支付，每月再向市医保中心申请结算垫付费用，次年年初由市医保中心根据全年审核情况，按招标确定的服务费比例向保险公司支付服务费用。
四家保险机构在全市有204个服务网点，方便居民自行选择。
总计受理1.2万人次，获得赔付2000余万元
本市商业保险公司自今年1月30日司开始承办城镇居民大病保险。截至9月30日商业保险公司总计受理1.2万人次；审核通过1万人次，受益6400余人，符合支付范围的自负总额为4940余万元，赔付金额2070余万元；这些疾病中，恶性肿瘤及精神病患者居多，就业年龄段居保参保人及重残人员是受益的最大群体，赔付额占总赔付额的91.86％。
