16岁男孩尿粪混排 附属仁济医院青年专家巧手修复

日前，上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科副主任医师刘毅东和胃肠外科副主任医师崔喆合作，成功治愈了一例复杂性尿道直肠瘘。 

患者是一个来自山东的16岁男孩。因患先天性巨结肠，1岁时在当地行结肠次全切除术，术后患者虽然恢复了排便功能，但两年后发现患儿排尿时尿液中混有粪污，后被确诊为“直肠尿道瘘”。此后十余年里，患者先后在当地和北京做过两次手术修补，但瘘管非但没有治愈，反而因感染导致慢性附睾炎。更可怕的是，由于尿瘘及多次手术，患者存在大便失禁，每天需要使用尿片度日，这种情况一直持续到孩子升入高中。着急的父母带着孩子辗转全国多家大医院，但因为病情太过复杂，没人愿意接收。 

今年7月，患者在家属陪同下慕名来到仁济医院泌尿外科求助于医院知名的泌尿外科专家副主任医师刘毅东。刘毅东对于尿道直肠瘘、尿道会阴瘘、膀胱阴道瘘等各种尿瘘有着丰富经验。他一贯主张根据尿瘘特点，通过整体修复理念，利用皮瓣技术，完成尿瘘修复，避免复发。 

在分析了病历及影像学资料后，刘毅东认为患者经历尿道和会阴修补后，目前唯剩后进路经骶尾部及直肠手术路径（York-Manson手术）。但该手术方法国内外仅有零星报道，且有加剧肛门括约肌损伤的风险。为此，刘毅东找到胃肠外科副主任医师崔喆，因为崔喆在功能性肛肠病及后盆底外科领域具有相当经验，曾率先在国内开展诸如骶神经刺激、腹腔镜直肠补片固定术等国际最新技术治疗大便失禁及功能性便秘。治疗组在对病人做了详细体检和直肠测压检查后，确诊了患者大便失禁诊断。为进一步判断残存括约肌结构，又为病人安排了排粪动态磁共振检查，意外发现患者同时存在尾骨畸形，这进一步增加了手术难度。在经过多次讨论后，刘毅东和崔喆两位医生制定了经York-Manson入路、采用转移直肠粘膜瓣修补瘘管、同期提肛肌加固整形的手术方案，以期达到最大功能保留。 

手术采用直肠后入路，在克服了解剖畸形的情况下，先后切开尾骨、肛门浅/深括约肌、肛尾韧带、耻骨直肠肌、直肠后壁，进入直肠腔内后在直肠前壁找到了尿道-直肠瘘开口。刘毅东精细解剖出直肠尿道瘘的瘘管，完整切除后关闭瘘口并采用转移直肠粘膜瓣改型覆盖瘘口。关闭直肠后，崔喆采用折叠缝合耻骨直肠肌及肛门括约肌的方法加强肛门节制功能。整个手术耗时大约2个小时。术后病人恢复顺利。术后1个月病人拔除导尿管后排尿顺畅，尿瘘症状完全消失。而另一个令人欣喜的结果是，患者控便功能亦得到显著改善，摆脱了长达10多年的尿垫生活。 

直肠尿道瘘较为罕见，多为手术、外伤引起，如前列腺手术、肛门直肠手术。其导致的排尿、排便异常，反复感染，严重影响患者的生活质量。手术治疗是治愈该疾病的唯一方法。但由于疾病跨越前-后盆底，并毗邻排尿、排便重要功能区域，手术技术要求高，难度大，且极易损伤尿道及肛门括约肌，导致终生大、小便失禁。许多情况下还需要多次分期手术并要结肠造瘘、膀胱造瘘，只有少数具备相当盆底外科经验的医疗中心能够开展。而对于已经多次手术修补失败的病人，其再次修补的技术要求更高。因为初次修补一般采用经会阴途径，但由于会阴部解剖限制，一旦初次修补失败，在同一部位进行二次手术几乎不可能，唯有从骶尾部后入路才能实现修补，但手术难度和风险更大，这也是大多医院不愿接受此类病人的原因。 

此次仁济医院泌尿和胃肠外科联手进行前-后盆底手术，充分体现了国际主流的整体盆底外科理念，通过多学科协作的方法，实现盆底的整体修补并最大限度的保存了病人的排尿、排便生理功能，充分体现了仁济医院在盆底外科领域的实力。