[科学网]30厘米“石化”导管留20年 仁济专家成功取石保肾
一位45岁男性患者20年前留置体内的整根导管完全“石化”——导管周围被继发的结石厚厚的包裹住，肾内的包裹结石长径约5厘米，膀胱内结石的长径达到7厘米，两者之间由输尿管内的“石桥”连为一体，宛如一个石质的“流星锤”深埋体内。日前，上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科夏磊团队历经2个月通过三期手术为这位复杂结石患者在保肾保肾功能前提下成功取出200克左右的结石，日前患者已经康复出院。
三个月前，仁济医院泌尿科的夏磊医生接诊了一位特殊的病人。这位45岁的男病人主诉尿频尿急半年，外院超声检查发现左肾、输尿管、膀胱多发结石。这样复杂的结石很少发生在中青年男性之中，因此引起了夏医生的警觉。当他看到患者的CT片时，不禁被眼前的情况震惊：从患者的左侧肾脏内，经过输尿管直至膀胱内，分明是一条完整的双J管（泌尿外科手术中常见的引流导管），而导管的周围，已经被继发的结石厚厚的包裹住，肾内的包裹结石长径约5厘米，膀胱内结石的长径达到7厘米，两者之间由输尿管内的“石桥”连为一体。整根导管已经完全“石化”，宛如一个石质的“流星锤”深埋体内。
当夏医生追问病史，这位迷糊的病人才回忆起，20年前他在外院做过一次输尿管切开取石。手术取出结石后，就再也没有复查、随访过。而双J管是这类手术术中需要常规留置的导管，一般术后一月，待输尿管切口愈合后，需要通过膀胱镜取出。没想到这根被遗忘的导管，在体内一放就是20年，如若不是出现了不适的症状，可能会伴其一生。
这样的“陪伴”并不美好，因为导管引起继发结石造成的梗阻和刺激，使得病人的左肾已经出现重度积水，同时伴有严重的泌尿道感染，同位素肾图检查显示其左肾功能也出现了明显的下降。如果再不处理，病人将完全失去左肾功能，更严重的是，长期的结石和感染的刺激，增加了诱发恶性肿瘤的风险。
但是，要祛除这20年的顽疾谈何容易。巨大的膀胱结石、30厘米的跨度、全尿路的铸型结石、严重的感染，都让手术变得困难重重。按照常规方案，如此巨大的膀胱结石，应该行开放手术切开膀胱完整取出，但这位病人的膀胱结石被其内部的导管牢牢的“拴”在输尿管上，如果手术中牵拉膀胱结石，输尿管极有可能被导管表面尖锐的结石擦伤，甚至引起全程撕脱，最终造成肾脏的功能丧失。而严重的感染，又是微创腔内取石的绝对禁忌证。
夏磊团队查阅相关文献，发现几乎找不到残留时间如此之长、结石负荷如此之大、结石形状如此复杂的病例报导，而不得不从自己以往接触的病例中寻找灵感。最终，他们为病人制定了分期手术的方案：一期行左肾穿刺引流术，这一步能有效控制肾内感染，同时能尽早解除肾脏的梗阻，保留肾脏的残存功能；二期行经尿道膀胱镜下膀胱结石钬激光碎石取石术，这一方法虽然没有开放取石的效率那么高，但可以做到原位碎石，而不牵拉、损伤输尿管；三期行经皮肾镜和输尿管镜，双镜联合、顺逆联合，粉碎肾脏及输尿管内的结石，取出残留的导管。上述方案在泌尿科科室疑难病例讨论时，得到专家的一致认可。于是，一项系统工程拉开了序幕。
一期手术需要行肾穿刺引流，不仅要保证引流效果，还要考虑到后续手术取石时的最佳角度，对穿刺的精准度要求极高。凭借深厚的超声基础，夏医生在局部麻醉下、借助超声的引导，准确地将穿刺针穿入目标肾盏，顿时一股浑浊的尿液从冲刺针芯中喷涌而出，果然如术前所料，肾内感染非常严重。看着米泔水样的引流液，夏医生和病人打趣道：“你的身体素质不错哦，这么严重的感染，你竟然能坚持20年。”
三周之后，患者的引流液逐渐变清，各项感染指标也恢复了正常，可以安排二期手术了。这一手术看似简单，但面对如此巨大而坚硬的膀胱结石，手术变成了马拉松式的挑战，进口的大功率钬激光碎石机满负荷工作，一个小时后，钬激光碎石机因过热自动保护跳闸，于是助手推来另一台钬激光碎石机，两台机器轮番工作，但夏医生却是一刻都没休息，整整5个多小时，终于啃下了这块“硬骨头”。取出的结石碎块攒起来足有橙子那么大。当筋疲力尽的夏医生把结石交到焦急等待在手术室外的患者家属手上时，家属都惊呆了，连声道谢。
一个月之后，病人迎来了三期手术。这次手术要在狭长的输尿管内，精准地击碎导管表面的结石，而不能损伤到输尿管，这对术者的操作精度提出了极高的要求。夏医生通过一期手术建立的肾穿刺通道，用经皮肾镜顺行击碎并取尽了肾脏内的结石，接着通过肾镜、输尿管镜，交替行顺行和逆行碎石，一点点蚕食、推进、击碎结石，分段取出导管，经过2个多小时的努力，最终顺逆双向在输尿管中段会师，当最后一段导管被取出的瞬间，手术室内的助手和护士们发出了热烈的欢呼，犹如获得了一场战役的胜利。
术后第一天，患者就能独自下床活动，显示出了微创手术快速康复的巨大优势。经过CT复查，结石被完全取尽了。夏医生还为病人做了结石成分分析，从而指导术后饮食，降低结石复发的机会。
夏磊医生提醒广大患者：泌尿系结石是泌尿科最常见的疾病之一，发病率高达5-10%，而且极易复发。目前仁济医院的结石微创手术比例已超过99%，每年超过3000台次。仁济医院泌尿系结石亚专业组，建立了病人数据库，并由专职文秘进行术后管理和随访。从而为杜绝上述类似病例的出现，提供了坚实的制度保障。同时结石团队也在不断进行技术创新，探索术后不留置导管的“无管化”手术，从技术层面杜绝导管残留的发生，更重要的是，这种技术大大减轻了病人的不适和医疗支出，成为医患双赢的选择。
来源：科学网 2017.09.26