我校附属市五医院成功实施首例经肛全直肠系膜切除术
近日，我校附属上海市第五人民医院普外科柯重伟教授团队成功为一位低位直肠癌患者施行经肛全直肠系膜切除术（Transanal Total Mesorectal Excision，TaTME），患者恢复顺利，术后一周出院。
34岁的外籍华人吴小姐（化姓）恢复良好，她所患的是低位直肠癌。“手术很成功，肛门保住了，肚子上不留刀疤。”9月5日，柯重伟对忧心忡忡等候手术消息的家属说。柯重伟团队为吴小姐实施的是“经肛门联合经腹（腔镜）低位直肠癌根治手术”。该微创手术为高难度的“经肛门全直肠系膜切除术”（TaTME），属经自然腔道手术（NOTES），国内仅有极少的几家医院能够开展。此项技术是当前国际上直肠癌外科治疗的前沿和热点，代表了直肠癌手术治疗的方向和直肠癌根治手术的最高水平。提出TME术式的著名学者Heald认为TaTME是将经自然孔道技术（经肛门）、单孔腹腔镜技术和TME原则这些核心理念的完美结合，是具有革命性的创新。相对于传统TME手术，TaTME操作的方向是逆向的，造成操作的空间感也相反，需要有非常熟悉的解剖和熟练的腹腔镜操作基础。因此，整个手术操作难度较大。截止2015年6月30日，文献统计全世界该术式报道不超过500例，全国报道不超过100例。TaTME属于经自然腔道内镜外科手术的范畴，对患者手术创伤小，患者恢复快，根治效果同传统TME手术。
距离肛门4厘米
吴小姐最近发现大便习惯同往常相比有所改变，大便次数增加、形状变细，而且大便中带血。门诊医生给她做了直肠指检，在距离肛门4厘米处，触及一肿物，质地硬而且位置固定，边界不清，检查指套粘有血迹。电子肠镜及病理检查提示为（直肠）腺癌。直肠癌诊断明确，手术成了主要的治疗手段。
然而低位直肠癌要想完整切除肿瘤，常常不得不切除肛门以做到肿瘤根治。切除肛门后粪便必须改道，所以在腹壁做永久性的人工肛门可能不可避免。人工肛门常常给病人带来巨大痛苦、显著降低生活质量，对病人生活、工作造成强大的冲击。
“上下”同时进行的手术
作为国内著名腹腔镜微创外科专家，柯重伟从事胃肠外科及微创外科研究近30年，他带领团队对患者进行规范评估后，最终决定实施经肛门联合经腹（腔镜）低位直肠癌根治术。手术医生分成经腹（腔镜）组与经肛组，采用“上下同时进行，相互协作”的方式，保证手术分离在正确的平面内，并在腹膜反折水平实现经腹组与经肛组的会师。
常规的腹腔镜手术需做一个8厘米左右的腹部切口来取出肿瘤，尽管创伤小，但腹部仍留有明显的疤痕，而巧妙利用肛门取出直肠肿瘤，经自然腔道手术做到了“腹部无刀疤”，其创伤小、恢复快、美容效果好的优势显著。
更对中低位直肠癌而言，从肛门直视下操作，可精确选择直肠远端切缘，更加便捷、可靠，大大地增加的远端切缘的利用率，实现“保肛”，真正做到超低位直肠癌保留肛门功能。同时，也克服了常规腹腔镜下全直肠系膜切除术的局限，对于骨盆狭小、肥胖患者具有巨大优势，能提供清晰视野、扩大操作空间、利于精细解剖。此外，能有效预防切口感染、切口疝，避免吻合口张力高。
柯重伟指出，中低位直肠癌保肛的问题，一直是大肠癌诊治的难点。尽管新技术的开展为保肛带来了新的希望，但团队始终认为“理性造瘘胜过盲目保肛”。针对不同的患者，首先要保证肿瘤根治，避免局部复发；其次要充分认识到保留功能而非单纯保留肛门。因此，实际治疗需要综合考虑各方面因素，如肿瘤的大小、肿瘤的恶性程度、肿瘤的部位、肿瘤是否外侵，患者胖瘦程度、骨盆情况以及医生的技术水平。