基层医院挂专家号容易 “下转”仍费劲

        朝阳医院呼吸科副主任医师逯勇，在水碓子卫生服务站病房查房。新京报记者 王远征 摄

        1月8日下午，朝阳区六里屯社区卫生服务中心病房里，70岁的“老病号”齐建国午休起来，又打开话匣子，跟病友和记者讲述自己“辗转”寻医的事。

        “2006年，我做了心脏搭桥手术，从那儿以后，每到秋冬，我就生一场病，这些年住过好几次医院，因为负荷高血压、冠心病等多种慢性病，专科病房住不进去，就耗成了急诊科的‘老病号’”。

        去年11月，因为血管阻塞、心绞痛，齐建国又被儿女送入朝阳医院急诊科。

        “我在抢救室住了11天，转入心内科病房，又经过10天的治疗，病情趋于平稳，医生建议我转到家附近的六里屯社区卫生服务中心继续治疗。”齐建国回忆，刚开始，他和儿女也担心社区医院的医护水平。“后来，隔壁病床的病友告诉我，年初在这里住过，条件很好，还有朝阳医生的医生定期查房、在线会诊”。

        从抱着试试看的心态到现在，一个多月的时间，齐建国已经开始依赖这家社区医院的康复管理和健康照料，血压这些年来首次回落并维持在正常水平近一个月。“条件比自己想象中还好，病房都是双人间，配有独立的卫生间，医生护士的服务比大医院还细致”。

        大医院的专家到社区医院出诊；居民患上急症重症，能够通过社区医生顺利找到大医院的对症专家；度过急性期后，又能放心转回家门口的社区医院继续康复。

        这一整套“有条不紊”的就诊、转诊模式，得益于“医联体”的建立。

        “医联体”并非新事物。2007年，北大人民医院和西城区卫生局合作，与展览路等多家二级医院、社区卫生服务中心组建医疗“共同体”，就试图将北大人民医院的优质医疗资源向周边的二级医院、一级医院拓展，让更多患者在家门口就能接受人民医院标准的诊疗服务，同时，也是引导本来全部涌入人民医院的患者有序分流，让人民医院腾出空间和专家力量收治疑难重症。

        让齐建国受益的北京市首个区域医联体——“北京朝阳医院医疗联盟”，组建于2012年11月7日。不久后，为推进城市公立医院改革和公众分层级有序就诊，“医联体”被作为医改的重要工作，由国家各级卫生行政部门强力推进。

        2013年11月，原北京市卫生局会同市发展改革委、市人力社保局等部门联合制定下发了《北京市区域医疗联合体系建设试点指导意见》，计划在每30万至50万人的居民聚居区，有规划地组建“大帮小、强帮弱，方便居民就近看病”的跨行政隶属关系、跨资产所属关系，各级各类医疗机构密切协作、分工合理的新型医疗服务保障体系。

        ■ “出”诊

        社区医院也能找到对症专家

        “方便患者就近有序就医”，是医联体的核心目标。“强基层”尚需时间，吸引患者“舍弃”大医院转奔家门口社区医院的第一步，是三甲医院的专家，定期到社区医院出诊、查房，甚至工作。

        2013年9月起，北京朝阳医院呼吸与危重症医学科副主任医师逯勇，开始兼任六里屯社区卫生服务中心的责任主任。

        这是在朝阳区卫生局支持下，“北京朝阳医院医疗联盟”的一次新尝试，朝阳医院向医联体内7家社区卫生服务中心分别派驻业务骨干，除了定期“出”诊，还要从管理和人才培养上，真正把基层医院当成“自家人”，依靠统一标准的服务，把在社区就能解决问题的患者，“留”在社区。

        “刚到六里屯出诊时，半天20个号有时挂不满，这在朝阳医院不可想象”。逯勇回忆，刚开始，患者没有社区首诊的习惯，也不知道社区医院的变化，直到两三个月后，朝阳医院专家在社区“出”诊的消息，才在社区传开，很多患者的就医路径随之改变。

        “在家门口的社区医院也能找到对症的大专家，还省去了儿女轮流请假陪我去朝阳医院呼吸科来回折腾，我们肯定愿意”，家住六里屯社区的王大妈，是逯勇从朝阳医院带回来的“老病人”。

        现在，逯勇每周都要分出两个半天时间在六里屯社区卫生服务中心“出”诊，此外，还要拿出至少一天时间，来这里查房、组织培训，处理与朝阳医院的各种合作事务。比如，他要确保朝阳医院神经内科、中医科、心内科等科室，均有副主任医师以上的专家，定时到六里屯社区“出”诊。

        朝阳区六里屯社区卫生服务中心副院长王艳红介绍，中心现有140张床位，覆盖11万（包含4万流动人口在内）人口。进入医联体服务模式后，日均门诊量从600-800人次，逐步提高到1000-1200人次。

        在逯勇这个责任主任的建议和协助下，六里屯相继配备了血气分析仪、肺功能仪、无创呼吸机等设备，并培训了相应的专业操作团队，目前已能够收治并持续照护管理哮喘、慢阻肺、冠心病等慢性病患者。

        ■ 转诊

        为劝病人下转“磨嘴皮”

        周君琳是首都医科大学附属北京朝阳医院骨科主任医师。“北京朝阳医院医疗联盟”2012年11月成立之后，她便开始在八里庄第二社区卫生服务中心（以下简称八里庄）查房。由于她负责的骨折病人愈合时间较长，病人在朝阳医院进行手术后，术后病人的伤口观察及功能锻炼指导等，她建议患者在基层医院进行，“坦白说，病人如果要在朝阳医院完成功能锻炼、恢复的过程会在较长时间内占用床位，而骨折术后就在于复位固定及功能恢复，要在朝阳医院完成这些也并不现实”。

        并不是每一个下转至基层医院的患者都能像齐建国那样听到一些“正能量”，周君琳坦言，自己在开展这项工作之初的确碰到了一些困难，曾因为转院跟患者“磨嘴皮”，有些患者因为离家较远等原因坚持不去社区医院，请社会康复团队到家中进行康复锻炼对一部分患者来说又存在实际困难，个别患者也希望能够在医院住到拆线甚至更长。病人或家属对于下转到社区医院的确存有顾虑，对于医务人员的专业水平、医院情况等不能确定，“有些家属可能会要求先过去看一下再决定是否转入，医生会根据患者情况提出建议，多数患者会同意，但最终的决定权仍在患者及家属，医院不能强迫。我们需要向家属明确，转入社区医院并不是治疗的结束，而是一个延续。”病人下转至社区医院并不意味着与转出医院彻底说“拜拜”，“举个例子，骨折病人通常在术后14天拆线，老年人可能更长，这期间要继续观察伤口、骨折复位及固定情况，同时要指导患者进行功能锻炼，我们的医生都会跟进，有紧急情况医生随时都要去，社区医院病人病情危重还要转回朝阳医院”。

        逯勇也遇到了类似的情况，“上转病人很容易，但让病人心甘情愿地下转是有难度的，”逯勇告诉记者，在他接触的患者中，一开始大都抱有迟疑，他认为关键在于一般患者得知有三级医院的医生在社区医院后，能够打消不少疑虑。刘洋是朝阳医院骨科一名医生，他平均每周至少会到八里庄一次，对他来说，更多时候去社区医院不是定时的，“我转下去的病人如果有特殊情况，随时都要过去，最晚一次是晚上10点多接到社区医院电话因患者合并出现呼吸困难往医院赶。”

        数据

        截至2014年12月底，北京市各区县都依托辖区内的居民分布和医疗机构布局现状，组建了共计30个区域医联体，包括30家核心医院和296家合作医疗机构，其中，两个人口最多的大区，朝阳区和海淀区，实现了医联体对全体居民的覆盖。

        朝阳医院的呼吸科专家每周都要分出两个半天时间在六里屯社区卫生服务中心“出”诊，神经内科、中医科、心内科等专家也会定期来这里“出”诊。新京报记者 王远征 摄

        医联体时间轴

        2007年9月

        北大人民医院与北京市西城区政府合作，与周边一级、二级医院组建医疗服务“共同体”，探索将大医院的优质医疗资源的诊疗服务标准，有机融入区域医疗卫生服务的新模式，也成为日后国内“医联体”发展的雏形和一种模板。

        2012年11月7日

        北京朝阳医院携手周边一家三级医院，两家二级医院和7家社区卫生服务中心，组建“北京朝阳医院医疗联盟”，迈出北京市区域医联体的首步探索。

        2013年3月5日

        原卫生部部长陈竺在全国两会上表示，中国医改下一步的重点，是建立医联体，是让基层医院真正强起来，和大医院组成上下联动、沟通、一体化的构架。

        2013年11月

        原北京市卫生局会同市发展改革委、市人力社保局等五部门联合制定下发了《北京市区域医疗联合体系建设试点指导意见》。

        2014年末

        北京市组建了30个医联体。其中，两个最大的区，朝阳区和海淀区实现医联体网络下的居民全覆盖。

        ■ 对接

        从产科到儿科的无缝对接

        生孩子在产科，救治宝宝要到儿科；怎么能让宝宝在出生后的救治过程“无缝衔接”？朝阳区儿童（首都儿科研究所）医疗联合体特色鲜明，成立后就建立了以北京妇产医院为基地，首都儿科研究所为技术支撑的新生儿（胎儿）出生缺陷医疗中心。针对产前筛查和产前诊断确诊的严重先天畸形新生儿（胎儿），共同制定转诊流程，完善转运绿色通道，使治疗迅速及时、合理，并逐渐发展成为首都儿科研究所派出治疗团队到北京妇产医院开展产房外科，进一步开展胎儿外科工作。

        “现在产前筛查和产前诊断技术已经很好了，妇产医院如果诊断出胎儿有缺陷，会通过合作关系到我们的门诊来咨询，然后判断是否要转运。”马丽霜回忆，5月19日是朝阳区儿童（首都儿科研究所）医疗联合体成立后，转运绿色通道首次启动并成功完成首例严重先天畸形新生儿的救治工作。

        胎儿有缺陷，对于任何家庭都是非常沉重的一个打击，家长也会很惶恐。这个病是怎么回事，宝宝生出来以后会怎么治疗，会不会给宝宝留下后遗症，对宝宝以后的生活质量会不会有影响？甚至于，这个孩子还要不要？

        这些问题，产科医生不可能完全回答，家长还需要到儿科来咨询。

        “医联体可以提供一个顺畅的渠道，让家长得到很好的关怀。”马丽霜介绍，家长如果盲目地去求医，东问一句西问一句，医生的解答可能有时候也不是那么一致，就会加重惶恐。而在儿研所，家长可以清楚地了解到宝宝将会面临的情况，并理性地做出选择。多数的家长，还是愿意尽最大的努力，争取保住宝宝。

        跟家长沟通好以后，儿科就会和产科沟通：孕妇什么时候生产比较合适，这样对孕妇是安全的，对宝宝疾病的治疗也可以选择一个恰当的时机，就可以初步决定什么时候生了。

        宝宝生出来的第一时间，就会被孩子转运到儿研所，住进重症监护室，然后根据宝宝的情况，根据其疾病的严重程度，再决定做不做手术，什么时机做手术是最合适的。从医生角度，是希望救治一些真正危重、复杂、疑难的患者，这样，才能把他的学识、才华、才能等，都发挥出来。三甲医院的资源，也应该是用于这样的病人，才能发挥出它的功能和作用。

        社区出诊医生拟为患者提供预约式服务

        纳入“北京朝阳医院医疗联盟”，六里屯社区卫生服务中心的门诊量逐步增长。中心副院长王艳红介绍，中心现有140张床位，覆盖11万常住人口。2012年左右，医院的门诊量在600-800之间，近两年医院的门诊量逐步增加，日均门诊量突破1000人次，2014年，日门诊量最高达到1500人次。

        首都医科大学宣武潞河癫痫中心副主任张瑞华告诉记者，医院2013年11月癫痫中心成立，运行1年多来，中心已经可以开展进行癫痫高难度评估及一些复杂手术的开展，尤其是在宣武医院医生的帮助下完成病灶精准定位后，有些在国内领先水平的手术现在也可以进行。一些特殊手术由两家医院合作完成。张瑞华介绍，在开展医联体之前，潞河医院癫痫中心的门诊量每月在六七十人左右，现在平均的月门诊量在300-400之间。

        而在方庄社区卫生服务中心，也出现了同样“门庭若市”的新情况。

        但医联体“强基层”的最终目标，并非是把基层医院简单变成大医院的“分院”，而是让患者就近有序就医。

        北京市卫生计生委医政医管处处长路明表示，已经注意到区域医联体出现的这些新问题，今年，将逐步将基层医院的服务模式，无论是社区医生，还是在这里坐诊的大医院专家，逐步改为“预约式”服务；如果患者出现疑难急重症，再由社区医生负责向大医院转诊。

        “也就是说，之前我们力推的预约就诊，将由大医院向基层医院、社区医院过渡，而在社区之外，本地居民到大医院就诊，多数应享受的是转诊服务，而不是直接预约大医院的专家号。”路明坦言，要实现这一转变，还需要时间，需要号源的统筹引导，医保政策的配合，以及公众就诊观念的转变。

        ■ 医联体服务信息

        朝阳医院医联体

        2012年11月7日正式成立运行，除了北京朝阳医院外，还有武警北京市总队医院、朝阳区第二医院、朝阳区中医院以及7家社区卫生服务中心。

        积水潭骨科医联体

        2014年4月27日成立骨科医联体，这也是北京市组建的首个以学科为载体的“医联体”，在该医联体模式内，初诊病人由医联体成员医院专人负责，统一向北京积水潭医院社区医学科预约，复诊病人由骨科医生通过医生工作站做诊间预约。积水潭医院每天提供7个骨科专家号和7个普通号,并动态调整预约号投放量。骨科目前已与部分医院（如水利医院、朝阳急诊抢救中心、延庆县医院、武警二院）初步实现了双向转诊，截至2014年底，医院共向三家成员单位转诊会诊326人次，三家成员单位向医院转诊为92人。

        北京世纪坛医院

        医疗联合体

        于2013年年初正式成立运行。医联体共有11家医疗机构，包括1家三级医院、两家二级医院和8家社区医疗机构，主要覆盖周边的居民区。

        友谊医院医联体

        于2013年12月份正式成立运行，合作医院包括望京医院、北京中医药大学第三附属医院、航空总医院以及社区医院等医疗机构。

        中日医院

        根据社区需求，开放神内等30个科室，每周300个专家号源。

        （记者 张秀兰 林文龙 魏铭言 通讯员 张怡 靳晓芳）