站在高处——德国心脏中心进修见闻

2014年9月，我有幸得到国家卫计委德中交流基金的资助，来到德意志心脏中心，在心导管室进修起搏与电生理，带教我的是心脏电生理学界知名的华人专家李劲宏教授。由于在2009年自己曾经在美国进修过，因此，此次来德，更带着一种考察的眼光，寻找这里的“高处”。

德国心脏中心是一所赏心悦目的庭院式建筑，座落在Charite医学院的一角。命名左锁骨上淋巴结的病理学家Virchow教授就出自该校，在入门处就可以看见Virchow的雕像。在第一天上班的时候，就在院子里的草地上看到两个小孩子在开心玩耍，但是身后跟着一辆小车，之间连着塑料管，心想这难道就是人工心脏吗？打听了一下，果然是，只不过我看到的是临时的体外人工心脏。这种人工心脏在心脏中心非常普遍，作为等待心脏移植的过渡使用。之后在餐厅，在楼道，反复都看见了这样的小孩子。令人感慨的是安装体外人工心脏后，生活质量可以这样高，除了有一辆小车子跟着，小孩子与常人无异，还可以跑步。但是，这种人工心脏的维护需要一个成熟的医护、高昂的费用，才能将并发症降到最低。现在最常用的是安装在人体内的人工心脏，装好以后基本上可以正常生活。1988年，这种心室辅助装置由Hetzer院长首次成功用于临床。目前在成人、儿童和婴幼儿中的应用都获得了非常满意的结果。许多患者在安装人工心脏以后可以出院回家。从最初的“柏林心脏”到现在已经演变到外形小巧、却可以使用7年的最新人工心脏。回来之前就遇到一位小伙子，安装过人工心脏来随访，能跑步上3楼，要不是别的医生提醒我看他腰间的小电池，还真的难以相信。

心脏中心目前拥有床位164张，其中重症监护床位50张，年住院患者约6500人次，门诊量约14000人次。年均3500例以上体外循环手术，2000余例其它类型心脏和血管手术，100余例单纯心脏移植术、肺移植术或心肺联合移植手术，500例早产儿、新生儿、婴幼儿和儿童期复杂先心病手术。而在心脏内科方面，年均近3000例诊断性心脏导管造影术、1800余例冠脉介入手术、450例心脏电生理检查、400台起博器植入术以及250台ICD植入术。从手术量上，可能比不上国内的某些心脏中心，但是之所以能得到国际认可的“最先进”，主要是以技术难度和病情复杂度见长，而且并发症极低，远期预后非常好。至今为止，心脏移植存活超过10年的患者超过400例，超过20年的患者近200例。在门诊上遇到过因为房扑来就诊的患者，一看病史，竟然在1995年接受过心脏移植，当时还在工作，而现在都已经退休在家了。

虽然德国心脏中心现在享誉国际，但是其发展却只经历了短短的30年。它成立于1983年，得益于德国本身医学的积淀，吸纳了一批优秀的主诊医生，他们的严谨和探索精神，使心脏中心短时间内就跑在了世界的前列。

我每天都在3号导管室，因为每天都有心律失常的介入手术，而几乎每天都有心房颤动的射频消融。他们使用三维标测下常规消融，也使用球囊冷冻消融。但是每1例消融，在穿刺房间隔后，都会进行三维螺旋的左心房造影，然后将左心房重构出立体图像，将三维图像整合在透视图像中，不但减少了X射线的透视时间，而且降低了手术并发症。但是这个看似1分钟内完成的重构，他们研究了5年，在无数的透视、超声以及三维数据的基础上，不断改进，才走到这一步。因为任何形式的心律失常的射频消融，对心脏活体结构的充分理解是最基本的病理学基础。

在导管室看手术最让我吃惊的是两台手术之间的清洁工作。在一台手术结束，患者退出导管室以后，两位清洁人员会从另一个门进来，擦手术台上的垫子、手术台、C臂等。每一次都会将所有监护仪和电生理仪的导线也擦一遍，盘好，然后顺手关闭机器。所有的机器，不管有没有用过，都会擦一遍，然后将机器推回到原来的位置。如果没有接下来的护士进来铺单子，关灯锁门就可以关导管室了。关键是每一台都是一样的顺序一样的动作，我大致看了看时间，差不多都是4分钟左右。这里的医生告诉我，这是标准的清洁，也不是现在才有的，已经进行了30年。李教授也告诉我，他有时被请回国，会诊或者手术，觉得现在国内病例数量要多于德国，机器设备也非常先进，但是介入手术在并发症等方面就存在着差异，就来源于这种卫生条件差异，这也是国内导管室在流程管理上需要改进的地方。

在心脏科的管理上，心脏中心使用的是德国传统的“主任”制和主诊医师负责制。一个科室的主任权利非常大，可以决定科内每一位医生的发展方向。因此也意味着不管哪一级医生，实际上都是为主任负责的。但是临床上，主诊医生有很大的临床决定权，每一位主诊医生就是我们医院所说的一个相对独立的诊疗组。心内科主任手下有4名主诊医师，其中起搏与电生理的主诊医师就是李劲宏教授，据说，他手下有2位可以独立手术的医生以及1位病房医生（均相当于小组长），其中病房的医生专门负责住院的患者以及住院医生、专科医生的管理。但是做心律失常射频消融术的电生理专业医生可以为全院的心脏病患者会诊，也可以为患者做冠脉造影术检查。手术医生和病房医生是分开的。

德国心脏中心患者来源于全科医生或下级医院转诊的常规医保和私保患者。由于私保担负的费用更多，往往在看病上具有优先权，而普通医保则需要排队等候相当长的时间。两者在手术医生安排上也是不同的，普通医保的患者，收住入院以后，一般是由医院（也就是科室主任）指派手术医生，而私保就可以指定某位教授亲自做。曾经在手术室看到一张单子，是给患者签字的，上面写着“如果您希望让某教授亲自做手术，需要4100欧元，如果您选择某教授的团队成员在他指导下手术，手术费用2700欧元”。因此，德国人习惯在收入允许的情况下购买一部分私保，便于看病。

心内科相对固定22张床位（不包括CCU），3位住院医生。住院的多是手术患者，术前检查多在门诊就完成了。对于普通心律失常的介入患者，住1天1夜，心房颤动或者其他复杂心脏疾病的射频患者，可以长到3天2夜。外科手术患者完成手术后，第2或3天如果病情稳定就出院，如果还是一级护理，还是由救护车护送转往Paulinen医院，1周左右治疗后，病情虽稳定但达不到出院标准的患者再转往疗养院继续休养。所以整体上周转很快，医生相当忙碌。期间曾经跟着一位住院医生工作1天，早上7点半进医院，交接班，查房，收病人，包括新病人医嘱处理，抽血，体检等等，可以忙到下午一点到两点，如果有出院患者，除了常规的事务，还要亲自到预约处预约门诊随访的时间。住院医生下班时间是下午6点，但是往往忙好都超过6点，天都已经黑了。

如何考量医生的优劣，科研和临床的平衡也是我的一个疑问。在心脏中心的医生看来，临床和科研其实不能混合的，要做好手术，看好病，需要花大量的时间。所以他们非常愿意参与一些多中心临床研究，来推进临床的发展。但是，他们也严肃的告诉我，临床和文章却是不矛盾的。面对疾病的诊治，一个好医生需要不停思考和总结，写成文章供大家讨论争议，这是很有价值的事情。对于医生的考量一般都是科主任说了算的，如果一位医生看的患者多，治疗后并发症少，会总结，有文章，就可以晋升；反过来，如果科研好，基金多，文章多，也可以晋升，不过不让做手术。心内科科主任Fleck认为需要“人尽其用，利益平衡”。Fleck教授已经72岁高龄了，10月份就将和院长Hetzer一起退休。按照他们的体制，为了避免“近亲繁殖”和“拉帮结派”，新的主任不能本院培养，必须从外面引进。由学术委员会从整个欧洲寻找合适人选，再和董事会一起，选举产生。为了保持政策的持续性，他们希望一任院长的任职时间越长越好。新院长10月份已经上任了，是从苏黎世过来的，1965年生。而新的心内科主任11月上任。

每天去心脏中心的导管室，走廊里面都是静悄悄的，李教授的导管室平均每天4台、每周10余台的手术量并不是非常大，但医生对每台电生理手术都有着术者匠心独运的构思，每台手术都是精心构思的结果，绝不程序化，真正感悟到创新才是技术的灵魂。李教授从莱比锡心脏中心过来，像他这样，从别处过来的主诊医生很多。这样做既避免了近亲繁殖的弊端，又汲取了他院的精华，同时还鼓励了年轻医生成长过程中找机会走出去，开阔眼界，接触更大的世界。这可能就是这家年轻的心脏中心得以走在世界前列的原因吧。

几点感悟：1、出国学习，一定要学当地的语言，英文在德国实际上是非常难用的，如果有可能，到德国就要学一点德文；2、对于医学的手术而言，“唯手熟尔”是没有错，但是手术量不是决定一切的，还需要通过跟台、笔记总结和交流来学习，用心来做手术，多体验多思考，对于提升医疗技能十分有效；3、在国外学习要抱着开阔眼界的心态，少比较好坏，多比较差异。近几年中国医疗发展飞速，在很多方面，已经处于领先，所以，既不要认为德国的医疗什么都是好的，他们在医生培养、医疗保险支付以及科研上，也存在一些问题；也不要认为他们手术的患者不及我们多，仪器不及我们好，没什么好学的，毕竟别人也有先进之处。我们与上一代不同的是，出去不再是单纯学习技术，关键是增长见识，所以也需要多交朋友，不仅学习他们的，也适当介绍我们自己的情况，让别国的人认识中国人。（作者系华山医院心内科副教授）