肿瘤医院叶定伟:新诊疗手段给肾癌患者带来希望
叶定伟
教授，主任医师，博士生导师。
复旦大学附属肿瘤医院副院长、泌尿外科首席专家。
中国抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会候任主任委员，中国临床肿瘤学会肾癌专家委员会副主任委员，上海市泌尿外科学会副主任委员，上海市抗癌协会理事长。
叶定伟教授从事医教研25年，具有丰富的泌尿系统肿瘤综合治疗经验。擅长男性泌尿生殖系统肿瘤早期诊断、根治手术和综合治疗，尤其擅长前列腺癌、膀胱癌和肾癌的根治性手术。1996年9月至1998年12月在美国MDAnderson癌症中心学习，系统掌握泌尿男性生殖系统肿瘤国际规范的手术和提高肿瘤生存率的综合治疗方法。两次入选中华医学会泌尿外科学会“将才工程”计划赴美国学习，享受国务院特殊政府津贴。
肾癌约占成人恶性肿瘤的2%～3%，占成人肾脏恶性肿瘤的90%以上。我国的肾癌发病率呈逐年上升趋势，尤其是上海地区，肾癌发病率的年增长量已经达到19%，增长速度可谓非常迅速。为此，我们请教了复旦大学附属肿瘤医院副院长、泌尿肿瘤首席专家叶定伟教授，让他谈一谈目前肾癌的发病情况以及该如何进行正确的诊疗才能使患者更多获益。
因肾癌状况不同
治疗效果千差万别
“肾癌发病率这几年增长地非常快，据官方统计，1984年肾癌的男性发病率在3/100000，2009年这个数据已经跳到了15/100000，仅次于男性生殖系统的头号杀手——前列腺癌。就以我们医院来说，2015年肾癌手术量已接近500台，另外还有200例晚期并未做手术的病人。叶定伟教授用一系列的数据提醒我们，肾癌正严重影响着我们的健康。
叶定伟教授说，在谈肾癌的防治之前，他想先纠正一些患者对于肾癌的错误认识。“有些患者过于恐慌，典型的‘谈癌色变’，一听到得了癌症就断定自己活不长了。有些患者又过于轻视，认为肾癌嘛，小事情，手术切除就好了，后来发现复发了，病情严重了，心理上就接受不了。”
叶教授解释，因肾癌状况的不同，患者的治疗效果也千差万别。“我们一般所说的，可以被治愈的肾癌，主要是那些还局限在肾脏的肾癌，尤以4公分以下，癌细胞还未发生转移的小肾癌为主。这部分患者占60%-70%左右，其治愈率可达到90%以上。但如果是比较大的一些肿瘤，已经造成了局部侵犯，简单来说，就是癌细胞已经侵犯到周围的肠管、胰腺、肝脏等其他器官，那么这部分病人即使通过手术切除了病灶，复发可能性很大。很无奈地说，70%以上的病人都逃不过复发的命运。相比来说，晚期肾癌的恶性程度远远大于晚期前列腺癌，通常平均生存时间仅为2年左右。”
而说到肾癌的致病原因，叶教授表示这是多方面的。有遗传因素、环境因素或吸烟等因素。不过，叶教授表示，他最近正在做一项关于人体脂肪代谢与肿瘤的相关性研究，初步发现脂肪代谢的关键分子，可以促进肾癌细胞的发展。“我们知道中国BMI（体重指数）超过28被视为肥胖。研究结果发现，肥胖人群的肾癌发生率是正常体重人群的2倍以上。这就解释了为什么肥胖的人容易得肾癌。”
提高术前诊断
优化个性化诊疗方案
随着医疗技术的的进步、医疗手段的增多，医生越来越看重如何为病人制定个性化诊疗方案。对此，叶教授说出了自己的理解。“俗话说得好，对症才能下药，对于肾癌的治疗来说，有一个明确的病理诊断对后续的治疗来说至关重要。而对于肾癌诊断的难点在于，目前肾脏肿瘤的诊断主要依靠影像学，并没有明确的血液指标。对于患者来说，还没进行手术切片化验之前，一般通过CT或核磁共振来判断肿瘤的性质，其诊断率为80%左右。当然还可以对肾肿瘤进行穿刺后做病理学诊断，但诊断率也仅为70%。但是现在，我们有了新的方法，简单来说，就是“穿刺+基因检测”相结合来预测ISUP的评分，其准确性可达到86%以上。”
叶教授说，可能很多患者不了解什么叫ISUP评分，但这个分级系统对肾癌的治疗来说是非常重要的。ISUP分级系统是国际上运用的，也是目前肿瘤医院运用得最广泛的分级系统，它的作用就是根据肿瘤细胞核及核仁的情况对肿瘤细胞的恶性程度做一个判断。它分为4级，分级越高，复发风险越高，患者的总生存率和癌症特定生存率明显较低。叶定伟教授给出了形象的比喻，癌细胞就犹如一个作恶多端的犯人，但它究竟是需要重点看守的重刑犯，还是关在普通牢房的一般犯人，这就需要通过ISUP分级系统来判断。比如早期肾癌患者手术后的随访复查，通常来说1、2级的患者只需要每年查一次CT或磁共振，其他时间定期进行一般的B超和胸片检查即可，但3、4级的患者就要每三个月做CT或核磁共振来做出及时调整，改变治疗策略。
比如治疗小肾癌有很多治疗方法，除了手术切除，还有冷冻、射频消融或随访观察等。医生能否在术前就根据肿瘤的情况给患者制定个体化的治疗方案，而不像以前，看到肿瘤就说切掉呢？这也依赖于肿瘤细胞的ISUP分级。如果预测的ISUP分级很低，在国际上其实是可以有手术之外的其他选择的。虽然手术切除的复发率比冷冻和射频消融的复发率稍微低一些，但是后两者的创伤比较小，对于一些不耐手术的病人或想保留更多肾脏功能的患者是一种较好的选择。这也是未来肾癌个体化治疗的体现。可以说，目前肾癌治疗的各个阶段，都进行着个体化治疗的尝试，尽可能将肾脏的毒瘤从患者身上铲除干净。
靶向治疗
让肾癌晚期患者获益
肿瘤转移灶是晚期肾癌患者的重要的疾病负担，叶定伟教授告诉我们，在肾癌患者中早期有转移或手术后出现转移者共占三分之一，常见的转移部位包括肺、淋巴、骨、肝、中枢神经系统及皮下组织等。目前，针对肾癌治疗主要包括手术、免疫药物治疗、化学治疗、激素治疗，以及分子靶向治疗。尤其是对于不同部位转移灶的晚期肾癌患者而言，选择合理的靶向药物治疗，可获得更好的效果。目前，针对肾癌的靶向药物主要分为两类，一类为抗血管新生治疗药物，主要用于一线治疗，疾病控制率为80%以上，但有效时间就因人而异了，平均时间为12个月，最长的病人已经有10年了。另一类为控制mTOR（雷帕霉素的靶分子）信号通路，主要用于二线治疗，平均有效时间为7个月，主要是抑制癌细胞增长的通道。
叶定伟教授是最早牵头国内肾癌靶向治疗的研究和临床试验的，从十年前就开始了各种靶向治疗的临床试验，至今已经开展了30余项。叶教授介绍，目前，国内外针对肾癌的靶向药物已经达到10多个，比大部分癌症的靶向药物要多。这也是因为肾癌对放疗、化疗敏感性不高，而靶向药物的效果却很明显。在10年之前，靶向药物没有广泛运用，肾癌晚期患者的五年生存率只有10%-15%，而如今5年生存率可以达到25%。“甚至还有不少已经活了十年以上的病人，这些患者的心态都非常好，平常该干什么干什么，该吃什么吃什么，他们把肿瘤变成了一种慢性病。这是我们非常乐意见到的。”
叶教授透露，近日，复旦大学附属肿瘤医院将联合北京肿瘤医院和北京大学第一医院共同发表一项国内最大样本的靶向药物治疗的临床真实数据，其中包含了857例晚期肾癌患者的分子靶向治疗的数据，主要研究了抗血管新生药物对于患者生存情况的分析，根据体能状况评分、转移部位、转移器官的个数、病理的类型等不同进行亚组分型。这是目前国内最大最全的一项数据分析，对临床指导具有非常重要的意义，希望更多的患者从靶向治疗中获益。
另外，新型免疫治疗也给晚期肾癌患者带来了新希望。PD-1抑制剂对肾脏肿瘤效果较为显著，可以明显延长患者的生存期，有望在将来使中国的肾癌患者获益。
保肾手术
提高患者生理功能和生活质量
肾脏是我们人体的非常重要的器官，很多患者因为进行了单个肾脏全切手术，影响了他们术后的生活。举例来说，有些患者会出现慢性肾功能不全，生活质量下降不说，还会缩短寿命。因此，尽可能地为患者保留肾单位，提供其生理功能和生活质量也是叶教授考虑的重点。
叶教授说，肿瘤在4公分以下的，90%以上患者可以选择保肾治疗，而肿瘤在4—7公分之间的，还有40%的病人可以选择保肾治疗。当然，也有些病人，肿瘤位置长得比较好，即使肿瘤超过七公分了，也能进行肾单位保留手术，其安全性和术后恢复都是比较好的。针对每一个患者，叶教授和他的团队都会为其制定一个手术计划，在保证切除肿瘤的情况下，尽可能减少肾组织的切除。对于小肿瘤，通常会在腹腔镜下行手术切除，这已经是肾癌的常规手术。腹腔镜手术和传统的开放手术一样，能把肿瘤切干净，好处就是切口缩小，出血少，疼痛少，恢复快。
“即使是小肾癌，术后也有3%—5%的复发率，所以术后随访是非常有必要的。”叶教授强调，肾癌术后患者并不是每个人都需要三个月复查一次，主要还是是根据切除后的肿瘤大小、ISUP分级来定制随访的频率。如果是小肾癌，通常半年到一年复查一次。有些患者可能复查了几年觉得没有问题了，五六年之后就不去复查了，这是不对的。叶教授提醒患者，要坚持每一年复查一下。因为他也见过有的病人五年之后，甚至最长的20年之后出现复发转移的情况。
最后，叶教授建议病人无论何时，一定要保持良好的心态、保证一定的锻炼、保障睡眠质量和营养均衡。只有使自己的身体状态保持最好，才能战胜癌症。
