附属儿童医学中心儿科分级诊疗模式获国际学术肯定[图]
近日，全球著名四大医学期刊之一的《英国医学期刊（BMJ）》在线子刊BMJOPEN刊登了由国家儿童医学中心（上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，以下简称：儿中心）撰写的学术论文：《中国社区管理模式下的儿童哮喘控制：前瞻性多中心队列研究方案》。该项研究作为BMJOPEN中国佳稿加以推荐，表明国际学术界对中国儿科联合体探索模式下儿童常见病基层管理方式的肯定。该论文以上海儿童医学中心儿科医疗联合体的分级诊疗策略为载体，以儿童最常见疾病——哮喘为观察点，评价疾病控制效果及患儿对治疗方式的接受度。尽管是一篇英文国际期刊发表的学术论文，但上海在新医改分级诊疗中所提出的“如何实现医院专科愿意放，基层社区接得住，人民群众愿意去？”三个“大命题”，却似乎可以在这个项目中寻找到一些答案和思考。
儿 科常见病管理， “低技术”也有 “ 大作 为”
为深入贯彻落实中共中央全面深化改革领导小组第二十二次会议精神，有效推进卫生服务供给侧的结构性改革，遵照《中国儿童发展纲要（2011-2020年）》和《上海市区域卫生规划（2011年-2020年）》等文件要求，紧紧围绕补齐儿科短板，加快儿科专业人才培养和队伍建设、切实提升浦东新区儿童健康服务质量和水平的目标，在上海市、浦东新区、上海交大医学院各级领导的关心和支持下，儿中心于2016年2月和10月牵手浦东新区和奉贤区卫计委，共同组建上海儿童医学中心儿科医疗联合体（简称：儿联体），共有成员单位55家，有效覆盖上海东部地区3/4以上的地域。
儿童哮喘是全球最常见的呼吸系统疾病之一，也是儿童时期排名第一的慢性疾病。这种疾病在全世界带来的经济负担超过了HIV/AIDS和肺结核的总和，合理干预和有效管理对儿童哮喘的控制和预后至关重要。然而，中国不受控制及部分控制的儿童哮喘超过90%，是最有必要在社区开展分级诊疗的儿童疾病之一。2016年儿联体儿童哮喘社区管理行动正式启动。首批陆家嘴、联洋、北蔡、金杨等14家社区卫服务中心先后开设出全专联合儿童哮喘门诊，覆盖浦东超过1/4社区，第二轮又增加5家二级医院，占二级以上医院数的一半。
从专业角度来看，哮喘病发病率高，但治疗并非医学难题，关键在于提供同质化、标准化、规范化的治疗，实现的基础在于基层儿科服务能力的提升。项目通过专科医生下沉社区树品牌，反复培训社区医护人员保质量，改造基层场地、增配设备创条件，开发医患互动APP增互动，同时，在政府支持下的基本药物配置，社会募资和政府投入等，建立起以儿童哮喘管理为核心的儿童专科—社区合作型哮喘防治及管理新体系，真正提供“可信赖”的医疗服务，将儿童哮喘的诊治下沉到社区进行长期管理。
赵列宾副院长表示，在“下沉”过程中困难重重，贵在浦东新区政府突破现有体制机制，从费用、药物、设备、场地、人员培训等全方位给予支持，为儿科分级诊疗创造条件，也是改革成功的关键。无独有偶，奉贤区各级政府也积极发力，创造条件意在复制该模式。在儿中心援疆工作中，喀什二院也在儿中心的专科援建医师的支持下，引入这一模式，开设了喀什地区首个儿童常见呼吸疾病规范化管理门诊。
要增加百姓对医改的获得感，必须在实施过程中，重点关注哮喘儿童的实际控制率、经济费用、时间成本等卫生经济学指标。数据显示，2016年5月-2017年6月期间，儿中心呼吸科医生下社区喘哮喘门诊2459人次，社区医生独立开展的哮喘门诊2869人次，社区卫生服务中心独立开展雾化治疗3279人次，社区卫生服务中心独立开展肺功能262人次。社区哮喘儿童完全控制率76%，部分控制率22%，未控制率只有2%，总体控制水平出现了大逆转，颠覆性改变了既往只有3%控制水平。医疗费用相对于三甲医院下降了26%，就诊时间缩短了1.4小时。从数据上看到了医改的实效，也真实反应了医改精神指导下，公立医院公益性的体现。在迎得社会经济效益的同时，惠南社区卫生中心的冯伟医生在《中国初级卫生保健》发表上《浦东新区构建新型分级诊疗模式的实践与探讨》，表示着该项目也促成了对基层医师学术研究的推动力。
从“输血”到“造血”，发 挥 专 科医 院在规范 诊治中的引领带动作用
儿中心建院20年来以临床和科学研究推动公共政策的成果不少。最有影响力的当属2005年白血病化疗方案的费用研究，该研究在《儿童血液肿瘤杂志》发表，引起时任卫生部部长的陈竺院士深刻印象，最终成为全国“两病”政策出台的重要参考。作为国家儿童医学中心的重要组成部分，儿中心理应承担国家“医改思想库”的角色，“ALL-2005方案”解决了急性淋巴细胞白血病的费用问题，哮喘社区管理试探索了儿童慢病基层管理体系的可行性方案。
在建设儿联体伊始，儿中心便提出根据“三个统一和四个统筹”的工作原则，以“儿科临床能力提升计划”为抓手，从加强儿科人才培养、提升儿科专科水平、夯实社区儿童健康管理、优化儿科诊疗服务等四方面，谋划工作重点，稳步推动区域优质儿科资源的引领和技术辐射。
哮喘管理入社区带动了社区的儿科发展，原本不开设儿科服务的社区卫生中心开设了儿科，而这仅仅是一个美好的开头。作为儿联体主体单位，儿中心从规范诊治标准、培训基层医护、深耕儿科教学、树立儿科品牌、协同“产儿”平台等多方面打出了全面、高效的“组合拳”。根据区域需求，围绕儿科疾病诊疗指南，儿中心启动了《儿科常见病多发病基层临床诊治规范》编写，同时筹备成立“儿联体基层儿科临床能力培训和评估中心”，建立二级医院儿科规范化门诊及儿童早期发育示范基地。
以浦南医院为例，自2008年起，浦南医院儿科正式委托上海儿童医学中心管理。在周纬主任的领带下儿科门诊量同比保持10%以上增长，病房床位数已由6张扩展到20张，在原有急性呼吸道感染和儿童腹泻等常见病收治基础上，增加了如慢性胃炎，消化道出血，心肌炎，川崎病，病毒性脑炎，过敏性紫癜，血尿，肾病综合征等各类儿科疾病的诊治，提高了儿科综合服务能力水平，儿科病史质量和病人满意度高于医院平均水平。除了门诊和病房工作，儿联体还在浦南医院积极开展危重窒息新生儿的复苏业务。经过系统培训，新生儿复苏质量不断提高，门急诊危重病人抢救成功率达到100%。其中，最低体重1100克，最小胎龄28周，成为百姓身边一块叫得响的儿科品牌。
作为儿联体儿科教学体系建设的一个重要支点，在浦东新区人民医院，儿中心定期主持儿科临床工作讨论并分享疑难和危重病例，指导诊疗思路，规范用药习惯，加强科内学习，不断更新知识。任宏主任领导骨干医师开展学系制度和内涵建设，制定儿科系建设5年计划，承担健康医学院临床医学专业《儿科学》的教学工作，制定教学大纲、安排教学日志、组织教案编写，开展集体备课。儿联体浦东新区人民医院儿科教学体系的建立和完善，已经辐射和带动了浦东新区周浦医院、上海市第六人民医院东院、上海市第六人民医院南院（奉贤区中心医院）儿科专业的建设，成为区域儿科能力提升计划中的重要内容，将很好地推动分级诊疗中儿科业务的协同发展。另一方面，为使基层社区医护人员也能获得规范化培训，儿中心于今年开设了儿联体基层医护人员高级研修班，该课程设计引入加拿大儿科全科培训模式，综合理论、临床和社区实践培训，还有严格的考核淘汰机制。
重拳出击下，成效突显。2017年儿联体内6家原来不设儿科的社区卫生服务中心开设了儿科门诊，上半年平均门诊量为144人次；儿联体内16家社区卫生服务中心整体儿科的服务量平均增长26.34%，占浦东整个社区儿科服务量的60%，其中金杨社区卫生中心2016年与2017年上半年同期相比儿科门诊量增长464.38%。包括东方医院、新区人民医院、浦南医院在内的浦东二、三级医院儿科业务量平均增长8.84%，出院病人数增长47.95%。其中第七人民医院出院病人增长70.33%，浦南医院儿科门急诊增长113.73%。
对比儿中心的业务数据，2017年上半年比2016年上半年普内科门急诊量同经下降12%。作为儿科高峰期的6、7月的门急诊量与去年同期相比分别下降6.9%、14.2%。与门急诊量下降相应的是病者的就诊效率上升，数据显示，儿科高峰期间，门诊病人平均等候时间（就医等待时间定义是：现场挂号到医师诊治的等候时间）为65分钟，急诊病人平均等候时间为11.6分钟，这与以往动辄等上3-4小时明显改善，患者就诊体验大幅提升。
聚焦疑难 危重， 凸 显 国家儿童医学中心功能 定位
在国家稳步推进分级诊疗的政策框架下，三级医院的诊治重点已经明确定位于疑难危重症。在申康医院发展中心最新公布的数据中，儿中心以CMI：1.23领军全市医疗机构。由此洞悉，一方面医院借助儿联体建设，培养扶持基层医疗机构，将儿童常见病下沉社区；另一方面，在分组诊疗的有效实施下，儿中心聚焦疑难危重症的诊治及研究，国家儿童医学中心应具备的真正作用正在发挥。
什么是CMI？简而言之，就是收治疾病的疑难危重指数，指数越高，收治疾病的疑难危重度越高。2015年，申康医院发展中心首次发布CMI指数，儿中心以1.15位居专科医院第一，全市市级第三。2017年最新发布CMI：1.23已经跃居全市医疗机构首位。医疗副院长赵列宾表示，医疗技术是全面提升医院核心竞争力的基石，作为国家儿童医学中心的重要组成部分，我们更要关注儿童重大疑难疾病的诊治能力。近年来，儿中心自上而下持续鼓励与推进技术创新，对重点项目给予扶持，形成了全院重视发展新技术的良好氛围。2016年各临床科室开展新技术/项目数达72项，持续推进技术95项。其中，国际领先技术7项，国内领先技术97项。在最新开榜的国家自然科学基金项目中，儿中心获得21项，跻身全国30强，再登上海儿童专科医院之首。
路遥知马力，日久见成效。风物长宜放眼量。分级诊疗的推进，既要有思路，也需讲方法，重成效。针对有人提出，儿科普内科门诊是否有转移到呼吸、消化专科的疑问。赵列宾副院长解释，加强专科门诊建设，这就是一项重要举措。在成人综合性医院已经是一个非常普遍的举措。没有强的专科门诊，专科病人的住院收治无法实现专业化。