精准化治疗，让年龄不再是手术的绝对门槛

当94岁高龄的杨老先生的病例报告结果出来“十二指肠乳头腺癌II级”时，他面临了人生一次重大的选择：是由它去，哪怕只能活两三个月，还是相信医生，放手一搏争取延长生命的机会——手术？  

杨老先生生活在一个有着“长寿基因”的家庭里，他的母亲活到105岁，而他的老伴也已迈入90高龄。即便如此，老夫妻俩仍旧行动自如，自己照顾着自己的饮食起居。今年5月，老先生出现尿色变深、皮肤泛黄、胃口差、消瘦、无力等症状，虽然到附近医院就诊，但未见好转。杨老先生的儿子们看见老父亲日渐萎靡，急忙从四处赶回来，带老父亲求医。  

当上海交大医学院附属仁济医院胆胰外科主任医师孙勇伟见到杨老先生时，他已经出现黄疸。通过增强CT检查后发现，病人的十二指肠乳头部有一个蚕豆大小的浸润型肿块，而且已经累及到部分胰腺、胆总管和胆囊，胆总管已完全堵塞。如果任其发展，老人最多也就再撑两三个月。经过多科专家会诊，在对病人情况进行精准评估后，孙勇伟医生告诉家属有两条路可以选择：一、保守疗法，这就就意味着放弃治疗。因为胆道阻塞将导致肝功能衰竭、胆管反复性感染，药物或补液无法解决；另一方面，病变的十二指肠乳头侵犯并堵住了十二指肠，将致患者无法进食。第二条路是手术，虽然老人已90岁，但是其身体状况比某些80岁的老人还好，及早进行手术，仍有希望根治并延长生命。经过坦诚的沟通，病人和家属最终下定决心完全信任医生，及早进行手术。  

在仁济医院胆胰外科，每年有300例以上的胆胰肿瘤患者被治愈。其中，40%以上为65岁以上的老龄患者，近三年来已有十余例90岁以上手术成功治愈的案例。在传统观念中，年龄大，就意味着器官老化，合并症多，全身耐受性差；手术要面对的麻醉关、手术关、感染管等很难度过。但是，随着经验的积累、麻醉与手术技术的进步、围手术期管理水平的提高，以及围手术期监测手段的完善，手术变得更为精准，手术安全更有保证，这就为高龄患者能够耐受这类根治性手术打开一扇大门。目前，仁济医院胆胰外科团队在胆胰恶性肿瘤的根治性切除率和胆胰肠结合部损伤治疗存活率处于国内先进水平。  

8月5日上午9点，杨老先生的手术正式开始。胆胰外科主任医师孙勇伟、副主任医师花荣等组成的医疗团队在麻醉、护理团队的支持下，展开了长达近5个小时的奋战——胰十二指肠切除手术+空肠营养造瘘手术。手术将受癌肿侵犯的胰头切除，然后分别将胆总管、残余胰腺以及胃与空肠吻合。为了预防三处吻合口瘘，还在空肠放置了一个营养管。据孙勇伟介绍，杨老先生由于身体基础情况较好，所以，比较顺利地挺过了几个考验关。第一关麻醉关，患者的抗麻醉承受力比预期还要强，麻醉过程中心率、血压等各项监测的生命体征较为平稳；第二关手术关，考虑到老人对手术的耐受性相对比年轻人差，所以在手术过程中，医疗人员尽可能地控制出血，缩短手术时间，手术操作每一步都尽可能地做到精细、精准。整个手术过程很顺利，只用了不到5个小时。第三关术后管理关，在护理组的配合下，患者度过了抗感染、营养支持、麻醉副作用的术后关键期。  

术后没几天，杨老先生已经能够正常饮食和说话了。他说的最多的一句话就是，感谢医生！8月23日，杨老先生迎来出院的日子，高高兴兴地回家与家人团圆了。医生们也由衷地为长寿老人感到高兴。  

据仁济医院胆胰外科主任王坚介绍，人体器官组织随着年龄增长而老化是普遍规律，但是随着人们生活水平的不断提高，越来越多的老年人，其身体代谢与器官组织变化并没有衰老到相应的年龄程度，甚至比客观年龄要年轻。正如联合国把75岁至89岁才真正定义为老年人，将人类的生理衰老年龄推迟了10年，这对人们的心理健康和抗衰老意志将产生积极影响。正因为如此，临床上需要在区分年龄的基础上，以新的观念来评估老年患者的健康水平以及对手术的承受能力。  

其实，目前胆胰外科手术病人中90岁以上的高龄患者并不鲜见，70岁以上的老年患者已是常态。王坚主任说，“这是由于75-80岁的人群往往是这些疾病的高发人群，其中一些病人在走投无路之际来到我们面前，我们之所以不轻言放弃，并且最终能够成功救治，是因为：第一，我们将精准外科的理念贯彻于病人评估、规划、操作与管理的每个环节；第二，由于手术技术的提高，术中出血少；第三，术前术后管理非常严格；第四，由于微创技术的应用，减少了手术对病人的创伤。这些因素都提高了我们对老年患者手术的成功率。”此外，他还强调，老年患者手术是必然存在风险的，这需要得到患者和家属的理解，在医患信任的前提下，共同争取和实现最佳的治疗效果。