再探射频消融术低龄极限

2月大婴儿绢子（化名）连名字都没来得及取就被一颗疯狂跳跃的心脏整进了医院。日前，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心血管内科运用射频消融技术帮助患儿成功摆脱了这颗“疯狂”的心脏，创下国内射频消融最小年龄纪录，这代表儿中心婴幼儿导管技术、穿刺技术及射频消融技术已达国际先进水平。患儿于8月16日康复出院。  

绢子出生后10天就发现心跳异常地快，最快时每分钟达280次。几乎超过正常一倍速度的心跳（儿童一般在150以下）导致孩子脸色灰白，精神萎靡、手脚冰凉，时而发出小猫似的呻吟声。儿中心治疗婴儿室上性心律失常并非首例，但如此低龄，如此顽固的婴儿心动过速实属罕见。当所有儿童抗心律失常的药物都对这颗失控的心脏束手无策，更令人担心的是，疯狂心跳发作频繁，持续时间长，逐渐出现了心功能不全等危及生命的现象，严重时必须使用电击除颤才能暂时控制病情，这对仅有2个月大的绢子来说实在太过残忍。  

万不得以下，儿中心心血管内科黄美蓉主任医师和高伟主任医师在认真分析病情，取得患儿家长充分理解和信任后，决定为绢子“孤注一掷”，实施射频消融术。黄美蓉主任介绍，对付这种频繁发作、顽固、发作时间较长的室速最好、且唯一的方式就是实施射频消融术。在2013年7月欧洲心律学会、欧洲儿科和先天性心脏病协会心律失常工作组联合发布的《儿童心律失常药物与非药物治疗共识》中指出，对于“适合消融的，反复发作的单形性室速”如果合并血流动力学障碍，无论年龄可适用射频消融术。这一指南给了绢子手术指征，但看似希望的背后，却隐藏着极大的风险。  

黄美蓉介绍，这项技术需将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频导致局部心肌坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。在2016年初，该院心血管内科曾以高超的射频消融技术突破禁区，治愈了一名13月大的心律失常患儿，创下国内该类疾病的低龄纪录，积累了珍贵的临床经验。如今，面对只有2个月大的绢子，再探该类手术的低龄极限亦是巨大挑战。  

黄美蓉表示，为绢子实施射频消融需要多科学通力合作，除了心血管内科以外，还需要麻醉科、影像科、PICU的全力支持。要知道，2个月大的婴儿血管特别细，且长期心律失常已经对孩子的心功能产生了不利的影响，因此术前麻醉就是一个不小的挑战。在完成了麻醉以后，更大的挑战就是实施射频消融。  

2月大婴儿的心脏就如同一个小小的鸽子蛋，空间极小，然而，目前又没有专门适用于小婴儿的导管手术器械，手术中导管位置的细微偏差都可能引起心脏穿孔，导致死亡。因此，要想成功实施射频消融术难度高、风险大，对医生的穿刺技术、导管技术以及基础电生理分析能力都是极大的考验。因此，即使新的指南已经对手术年龄没有限制，但罕有医院敢于开展此类手术。  

面对新的技术挑战，上海儿童医学中心心血管内科再次探测该类手术在年龄上的极限。专家们放弃了放置3根导管定位的常规做法，凭着丰富的临床经验和精准地技术，以1根导管来找出异常点。导管从股静脉穿刺进入，经右心房至右心室发电阻断异常部位。阻断后，反应心室收缩功能的常用指标——射血分数立即开始恢复，患儿面色也逐渐红润起来，标志着手术成功实施，患儿于术后一周顺利出院。  

黄美蓉主任表示，此次手术不仅突破了技术难关，更再次下探了射频消融术低龄极限，积累了极其宝贵的临床经验。到目前为止，上海儿童医学中心近三年射频消融技术治疗患儿累积逾500例，2015年开展婴幼儿射频消融术更是突破190余例，创国内儿童专科医院之最，难度与成功率处于国内领先、国际先进。此次手术的成功和经验的积累给予我们更大的信心，射频消融技术将为复杂先心病术后合并症及先天性心律失常的小年龄婴儿带去新的希望。