精神病人康复后为何"出院难" 监护人权利大或存弊端

30.12.2015  12:01

  据青年报报道:他说着一口流利的普通话,还能讲英语;他有着海外打工经历,会上网看新闻;他思维清晰,还上演了现实版“飞越疯人院”……他就是全国“精神卫生第一案”的原告徐为(化名)。然而,被鉴定已具诉讼能力的他想出院却屡屡碰壁。

  今年12月,该案在上海市一中院二审宣判,徐为(化名)得知败诉后十分沮丧,他的漫漫维权路,也再次引发社会对精神病人合法权益的关住。

  据不完全统计,全国重症精神病人1600万人,尴尬入院的同时,“出院难”也困难重重。到底是什么阻挡了“徐为”们的回家路?陈旧的治疗模式怎么改变?记者进行了一番调查。

   精神病院铁门紧闭

  铁门1:民法赋予监护人代理权更大

  铁门2:自行办理出院有法却不可依

  铁门3:所谓出院标准?那是什么鬼?

   对话

  “我不属于这儿,想看看外面

  12月25日,记者拨通了徐为的电话,他态度和善,说着一口流利的普通话,并主动问好。当天的采访以一问一答的形式进行,除了语速有些急促外,徐为的逻辑也比较清晰。然而,案件上屡屡受挫让他情绪陷入低谷,他“飞越疯人院”的“斗争”仿佛成了一种习惯,但生活依旧冷酷如前。

  谈及二审败诉的结果,徐为像泄了气的皮球。他说,“输了官司,我心情很低落,生活又恢复了老样子,对精神卫生法作用要‘打问号’了。

  对于案子即将启动的调解,他并不乐观。“我甚至做好了在医院呆一辈子的准备了。”他表示,目前,并未收到法院的任何通知,“感觉调解只是在拖时间,调解什么?怎么调解?我都不知道。

  曾经的徐为年轻气盛,甚至为了飞越“疯人院”大胆冒险。然而冰冷的“铁门”终将他拦住,一拦就是近十三年。当记者提及他出逃的事,他笑了笑,依旧以一副自信的口吻说,“我不属于这里!我想看看外面。

  徐为始终自认为是精神病院里“最正常”的,上海青春精神病康复院也曾表示,只要徐为监护人提出出院申请,徐为就符合出院条件。

  如今,已49岁的徐为发现逃出去几乎没可能,“即便成功了,也像通缉犯一样,需要东躲西藏。”于是,他锲而不舍地联系律师、政府部门,希望通过正规、合法的途径,堂堂正正地出去。

  可到底哪个环节被堵塞住了?徐为将矛头指向了他的监护人。“医院不能自作主张地放我出来。关键问题出在我哥哥身上,只要他没有在出院手续上签字,我就很难出院。

   想在夹缝中找到“第三条道路

  实际上,败诉后,徐为并没有放弃努力。二审后,他就给上海残联打电话,试图请他们给监护人做工作。之后,又联系中国残联以及一些维权机构,希望他们对案子仔细研究。但都没得到明确答复。

  “那么多精神病人住在精神病院,有住十几年的,有住二十几年的,有的人直到死去都没有呼吸到外面的空气,这跟各人的承受能力有关。但是,社会就是如此运作,我也没有办法。失去了自由,我不能做自己想做的事。”他抱怨道。

  展望出院后的生活,徐为表示,得解决生计问题,若能回自己的房子,考虑到成本问题,想先开个棋牌室。万一生意失败,就开个淘宝店,这样可以有更多的时间,照顾相恋9年的女朋友……

  什么是支撑着徐为继续努力的动力呢?“也许是我的女朋友吧。”伴随着微微的喘息,电话那头传来这位中年男人憨憨的笑声,可以想见他此刻内心是灿烂的,“我们两个人的感情一直很好很好。我们同病相怜,互相依靠。我有什么不开心的事,就跟她谈,而她总会支持我。

  徐为的代理律师杨卫华表示,目前,案子已经申请再审,在他眼里,只能“尽人事”。给徐的哥哥打电话,对方并不积极,也不愿接受媒体采访。杨卫华反复强调,调解作为坚硬的现实和法律之间的第三条道路,希望这是最后一根“救命稻草”。

   解惑

  精神病鉴定主观性太强?

  纯靠经验诊断,因此需要多人鉴定

  美国一著名医师曾开玩笑地说,精神鉴定就是“一支笔、一张纸”的事,没有仪器设备可得出准确结论。这是否意味着精神鉴定就具有随意性?

  华东政法大学教授、司法鉴定中心精神病鉴定科主任钱玉林说,实际上,精神病主要分两种,一种是功能性精神病,通过仪器检查不出任何病理性变化。另一种为气质性精神病,这是由身体某部位损伤引起,可通过核磁共振、超声波、CT等检测出病源。

  目前,功能性精神病鉴定带有很强的经验性。钱玉林教授说,“医师主要通过一连串精心设计的问题,将患者怪异的思维方式挖出来。

  但这不意味着鉴定就具有随意性,医师须根据司法部发布的“关于精神障碍者精神检查的规范”开展工作,大夫与患者交流要直击对方的思维弧度。正因为这样的鉴定并无客观标尺,同一位患者在不同的专家鉴定后,可能出现不同的诊断结果。分歧的主要原因在于专家鉴定的方式方法以及经验度存在差别。

  “为了保证鉴定质量,精神病鉴定时,鉴定机构一般组织2-3名专业人员参与鉴定,如遇重大病例,至少增至5位专业人员。”钱玉林教授如是说。

   精神病患者对收治前诊断有异议咋办?

  按规定可申请复查,但实践中根本做不到

  精神病患者除了自愿治疗,还可被强制医疗。他们一旦被关进“疯人院”,成功离开并非易事。收治环节也因而显得尤为重要。

  精神障碍患者的送诊区分为两种情况。一是纯粹以治疗为目的的自愿送诊,二是精神障碍患者在对自己或他人安全构成威胁的情况下被送诊,其近亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止,并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。

  钱玉林教授介绍,在自愿送诊环节,院方通常需经三个主要步骤:提请、检测观察、收治。在非自愿治疗环节,鉴定专家则采用了“严重精神障碍患者+符合危险性标准”评判方法,根据病情决定是否收治。

  杨卫华律师介绍,根据《精神卫生法》,患者被收治后,若对初步诊断结果有异议,可走申请、复查核查、鉴定这“三部曲”:若对申请的复查不满意,患方还可申请社会机构鉴定。

  但实践中,执法并不尽如人意。杨卫华律师就指出,鉴定过程带有较强的行业特色,患者一旦被关进“铁门”,基本处于失声状态。司法救济力量很难介入,想要走“三部曲”可能性几乎为零。不少医院仅按亲属或有关部门提供的资料,凭借一份“精神病鉴定”就予以收治。

   精神障碍患者能否自行办理出院手续?

  只有自愿治疗者才能自行办理出院手续

  《精神卫生法》第四十五条规定,精神障碍患者出院,本人没有能力办理出院手续的,监护人应当为其办理出院手续。杨卫华律师认为,这条规定意味着精神障碍患者如果有能力办理出院手续,可以自行出院。

  这一规定在《上海精神卫生条例》上也十分清晰。该条例第四十一条规定,住院精神障碍患者符合出院条件的,应当及时办理出院手续,该条第二款明确指出,精神障碍患者可以自行办理出院手续。

  现实中,患者自行办理出院却行不通。“谁送治、谁接收”似乎成了行规。上海市精神卫生中心工作人员介绍,自愿治疗情况下,患者被诊断病愈后,他只要拿着医院开具的“出院单”就可自行出院。强制医疗时,除了满足前述条件外,患者监护人还须同意将患者领回家休养。

   哪些地方“收留”精神病?

  医院、政府机构派驻街道社区、社会机构

  有多年精神障碍治疗经验的“心灵花园”咨询师季龙妹介绍,目前,上海治疗精神障碍问题主要有三大途径,第一,患者可前往医院接受药物治疗,还可走医保。除了精神卫生中心外,本市不少三甲医院都设有心理门诊。第二,政府“埋单”,并以购买服务的方式,组织机构派驻咨询师至街道社区。第三,患者及家属可前往社会机构咨询。值得一提的是,相关未取得专业执照的社会机构也在打“擦边球”,为一般性精神障碍或情绪障碍患者提供服务。

  举例来说,上海市精神卫生中心及其分院以封闭式治疗为主,结合以下三种开放形式:开辟院内自由活动区;周末放假;“假出院”1至2周回家适应,并为病人保留床位,情况不妙随时可住院。上海市公安局安康医院则主要收治涉刑事犯罪的患者。社区康复机构则倾向开放式的治疗环境。

   出院标准到底是什么?

  不要问标准是什么,答案谁也不好说

  理论上讲,患者经治疗不再出现幻想等精神病性症状,医生专家集体讨论开出“出院单”后,患者才可出院。医院开出“通行证”到底有多难呢?

  钱玉林教授给记者讲了一个真实案例。几年前,他曾接触过一位病人,其因精神病发作杀死了生父。之后他被强制送往市公安局安康医院接受治疗。两三年过去了,母亲接他回家团圆。不曾料到,回家的第三天,他又将亲妹妹杀死……

  “我对这案例至今印象深刻。这个病人住院多年,病情也较稳定,符合出院标准。但是你看看结果。”钱玉林教授认为,让医生为患者未来行为“打包票”很难。

  “值得注意的是,精神病人有病态的自我保护,故意对病症矢口否认。”钱玉林教授无奈叹道,“人的精神弧度看不到摸不着,鉴定结论并非完全准确,这让医生在出院环节变得尤为谨慎,患者或因此一辈子被关在‘笼’中。

   出院难”的症结在哪?

  监护人的代理权被夸大,另有四因素

  杨卫华律师认为,这是整个社会利益格局的结果,拿徐为来讲,他主要被“”在监护制度下,不论徐的权利如何被盘剥,也无力通过法律伸张诉求。只要作为他监护人的哥哥不在出院手续上签字,他就不能逃离“疯人院”。

  “民法赋予监护人代理权被夸大,这是关键性的制度原因。”长期关注精神医学的公益律师黄雪涛认为,实际上,限制民事行为能力人可以从事与其能力相适应的行为。目前,民法监护制度仍然存有弊端,相关法条较为含糊。

   除了法律制度外,杨卫华认为出院环节还有以下四个障碍:

  第一,行业利益在背后推动。精神病院“谁送谁接”行规已运行几十年之久,这是对民法上监护制度的误解,也是一种扩大解释,背后是医院营收思维在作怪。

  第二,公众对精神病的偏见。患者一旦背上了“精神病”标签,就被看成随时会爆炸的炸药包,因为极端的案例,将一类人全部“妖魔化”的做法并不合理。这种偏见甚至会影响审判者裁断。

  第三,关注公共安全的同时,忽视对精神病人个体权益的保护。医院等单位甚至将患者出院当作“放虎归山”,并不愿承担出院可能带来的风险。

  第四,社会自治系统不够完善。在徐为案件中,因为担心社会自治系统欠缺,徐买了十几年青春的单,甚至可能牺牲整个人生的精彩。其间,社会应该有个容忍度,“一刀切”隔离患者的做法并不可取。

   出路

  “会所医疗”模式可借鉴

  “除了部分有暴力倾向的精神病患者,不少病人逻辑较清晰,甚至可以帮助医院从事一些简单工作。”上海市精神卫生中心工作人员主张以社区为基础的康复,“长期住院不利于病人康复。开放式的环境更有利根治病情。

  虽然,上海精神卫生服务体系的三级网络建设初具规模,但都还有待完善。精神科专业的护士几乎都未满编。上述工作人员还建议医院加强队伍建设,政府部门在精神病人治疗管理上增加投入,逐步完善上海精神病防治网络建设。

  黄雪涛律师则认为,上海可以借鉴昆明“新天地康复会所”模式,这颠覆了传统精神障碍患者从医院——家庭——医院的循环,采用会员制管理,推出的专业康复、全人康复、职业康复等服务,为心智障碍者搭建了社交、职训、娱乐、互助以及就业前培训平台。避免了精神康复者直接进入社会后由于不适应而受到的直面冲击,又不同于精神病医院药理性的治疗,其最终目的是有效降低复发率,让精神障碍患者融入社区。

   监护人制度亟待“破冰

  “我国民法通则中有关监护制度的规定与现行精神卫生法存在冲突。前者规定无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是他的法定代理人。这种代理权往往被扩大解释,让精神卫生法赋予患者的自主权受到限制。”杨卫华律师表示,两者冲突的状况不改变,精神病人的合法权益就得不到保障。“对于精神病人的‘能力限制’应出台具体的司法解释,即哪些能力是被代理的,哪些能力是需要监护人授权的。而非一切都听监护人的。

  杨卫华律师指出,2013年实施的《精神卫生法》进步意义有限,例如,在司法便利性上,国际相关惯例强调,在整个收治、治疗、出院的全过程中,精神障碍患者或康复者可以向社会相应机构咨询,比较便捷地向裁判机关申诉。上述法律仅把诉讼作为一种事后救济手段,而非整个过程的支撑手段。在精神病收治全过程,司法介入的便利性有待加强。

   [记者手记]

  让纸上的权力富有生命力

  翻阅《精神卫生法》,以下内容映入眼帘:“任何组织或个人……不得非法限制精神障碍患者的人身自由”;“精神障碍的诊断、治疗,应当遵循维护患者合法权益、尊重患者人格尊严的原则”;“精神障碍的住院治疗实行自愿原则”……

  在大多数人眼里,《精神卫生法》是精神障碍患者权利的“宣言书”。然而,现实中,一份鉴定意见就能成为剥夺患者自由的枷锁。将该法律作为挣脱“疯人院”的案子几乎为零,社会对这一威胁却没有足够警惕。

  审视自己,是否将精神病人视为洪水猛兽,潜意识还存在歧视和偏见吗?能否像黄雪涛律师一样,就像对待正常人一样,跟精神病人一起吃饭?这些都是我们该反思的。

  此次采访中,不论是致力于精神障碍患者维权工作近10年的律师黄雪涛,还是全国第一起精神卫生案代理律师杨卫华,以及有30余年精神鉴定经验的钱玉林。他们是精神卫生法的践行者,也希冀为捍卫人的自主权有所作为。

  拿黄雪涛律师来说,从2006年10月,她开始精神病医学议题。认识到情况严峻后,2010年开始,她为此专门建立机构,以团队方式关注精神障碍者群体,从政策倡导、个案帮扶以及与精神医学亲历者交流三方面开展活动。至今,黄律师已经手了上千个相关案件。

  个案遇到阻力在她意料之中,她认为,正是由一个个“碰钉”的人,才促使公众转向对相关公共政策的关注,她甘愿成为这过程中的小小的“助推剂”,做点实事,哪怕只引起个别人共鸣。

  今年已经70多岁的钱玉林教授,从事鉴定工作有30多年了。在采访的两个多小时内,采访被数次打断,其间,他签订了4份鉴定聘请委托书。谈及鉴定工作,他用“相当忙”概括。他几乎在每个礼拜都要接手两个以上的刑事案件鉴定,对于重大案件,他更是亲力亲为。他坦言,精神科人员较紧张。“趁着还干得动,多为鉴定事业做点事。希望精神鉴定少走‘冤枉路’。

  个人的力量是有限的,一次次的“碰壁”能否唤起司法完善的担当和勇气?一路走来,精神卫生法曾被寄予厚望,也一度被打入“冷宫”,如何与民法做好衔接,让精神卫生法由内而外散发出威严,打通精神康复者的回家之路,我们继续见证!