精神病人康复后为何"出院难" 监护人权利大或存弊端
据青年报报道:他说着一口流利的普通话，还能讲英语；他有着海外打工经历，会上网看新闻；他思维清晰，还上演了现实版“飞越疯人院”……他就是全国“精神卫生第一案”的原告徐为（化名）。然而，被鉴定已具诉讼能力的他想出院却屡屡碰壁。
今年12月，该案在上海市一中院二审宣判，徐为（化名）得知败诉后十分沮丧，他的漫漫维权路，也再次引发社会对精神病人合法权益的关住。
据不完全统计，全国重症精神病人1600万人，尴尬入院的同时，“出院难”也困难重重。到底是什么阻挡了“徐为”们的回家路？陈旧的治疗模式怎么改变？记者进行了一番调查。
精神病院铁门紧闭
铁门1：民法赋予监护人代理权更大
铁门2：自行办理出院有法却不可依
铁门3：所谓出院标准？那是什么鬼？
对话
“我不属于这儿，想看看外面”
12月25日，记者拨通了徐为的电话，他态度和善，说着一口流利的普通话，并主动问好。当天的采访以一问一答的形式进行，除了语速有些急促外，徐为的逻辑也比较清晰。然而，案件上屡屡受挫让他情绪陷入低谷，他“飞越疯人院”的“斗争”仿佛成了一种习惯，但生活依旧冷酷如前。
谈及二审败诉的结果，徐为像泄了气的皮球。他说，“输了官司，我心情很低落，生活又恢复了老样子，对精神卫生法作用要‘打问号’了。”
对于案子即将启动的调解，他并不乐观。“我甚至做好了在医院呆一辈子的准备了。”他表示，目前，并未收到法院的任何通知，“感觉调解只是在拖时间，调解什么？怎么调解？我都不知道。”
曾经的徐为年轻气盛，甚至为了飞越“疯人院”大胆冒险。然而冰冷的“铁门”终将他拦住，一拦就是近十三年。当记者提及他出逃的事，他笑了笑，依旧以一副自信的口吻说，“我不属于这里！我想看看外面。”
徐为始终自认为是精神病院里“最正常”的，上海青春精神病康复院也曾表示，只要徐为监护人提出出院申请，徐为就符合出院条件。
如今，已49岁的徐为发现逃出去几乎没可能，“即便成功了，也像通缉犯一样，需要东躲西藏。”于是，他锲而不舍地联系律师、政府部门，希望通过正规、合法的途径，堂堂正正地出去。
可到底哪个环节被堵塞住了？徐为将矛头指向了他的监护人。“医院不能自作主张地放我出来。关键问题出在我哥哥身上，只要他没有在出院手续上签字，我就很难出院。”
想在夹缝中找到“第三条道路”
实际上，败诉后，徐为并没有放弃努力。二审后，他就给上海残联打电话，试图请他们给监护人做工作。之后，又联系中国残联以及一些维权机构，希望他们对案子仔细研究。但都没得到明确答复。
“那么多精神病人住在精神病院，有住十几年的，有住二十几年的，有的人直到死去都没有呼吸到外面的空气，这跟各人的承受能力有关。但是，社会就是如此运作，我也没有办法。失去了自由，我不能做自己想做的事。”他抱怨道。
展望出院后的生活，徐为表示，得解决生计问题，若能回自己的房子，考虑到成本问题，想先开个棋牌室。万一生意失败，就开个淘宝店，这样可以有更多的时间，照顾相恋9年的女朋友……
什么是支撑着徐为继续努力的动力呢？“也许是我的女朋友吧。”伴随着微微的喘息，电话那头传来这位中年男人憨憨的笑声，可以想见他此刻内心是灿烂的，“我们两个人的感情一直很好很好。我们同病相怜，互相依靠。我有什么不开心的事，就跟她谈，而她总会支持我。”
徐为的代理律师杨卫华表示，目前，案子已经申请再审，在他眼里，只能“尽人事”。给徐的哥哥打电话，对方并不积极，也不愿接受媒体采访。杨卫华反复强调，调解作为坚硬的现实和法律之间的第三条道路，希望这是最后一根“救命稻草”。
解惑
精神病鉴定主观性太强？
纯靠经验诊断，因此需要多人鉴定
美国一著名医师曾开玩笑地说，精神鉴定就是“一支笔、一张纸”的事，没有仪器设备可得出准确结论。这是否意味着精神鉴定就具有随意性？
华东政法大学教授、司法鉴定中心精神病鉴定科主任钱玉林说，实际上，精神病主要分两种，一种是功能性精神病，通过仪器检查不出任何病理性变化。另一种为气质性精神病，这是由身体某部位损伤引起，可通过核磁共振、超声波、CT等检测出病源。
目前，功能性精神病鉴定带有很强的经验性。钱玉林教授说，“医师主要通过一连串精心设计的问题，将患者怪异的思维方式挖出来。”
但这不意味着鉴定就具有随意性，医师须根据司法部发布的“关于精神障碍者精神检查的规范”开展工作，大夫与患者交流要直击对方的思维弧度。正因为这样的鉴定并无客观标尺，同一位患者在不同的专家鉴定后，可能出现不同的诊断结果。分歧的主要原因在于专家鉴定的方式方法以及经验度存在差别。
“为了保证鉴定质量，精神病鉴定时，鉴定机构一般组织2-3名专业人员参与鉴定，如遇重大病例，至少增至5位专业人员。”钱玉林教授如是说。
精神病患者对收治前诊断有异议咋办？
按规定可申请复查，但实践中根本做不到
精神病患者除了自愿治疗，还可被强制医疗。他们一旦被关进“疯人院”，成功离开并非易事。收治环节也因而显得尤为重要。
精神障碍患者的送诊区分为两种情况。一是纯粹以治疗为目的的自愿送诊，二是精神障碍患者在对自己或他人安全构成威胁的情况下被送诊，其近亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。
钱玉林教授介绍，在自愿送诊环节，院方通常需经三个主要步骤：提请、检测观察、收治。在非自愿治疗环节，鉴定专家则采用了“严重精神障碍患者+符合危险性标准”评判方法，根据病情决定是否收治。
杨卫华律师介绍，根据《精神卫生法》，患者被收治后，若对初步诊断结果有异议，可走申请、复查核查、鉴定这“三部曲”：若对申请的复查不满意，患方还可申请社会机构鉴定。
但实践中，执法并不尽如人意。杨卫华律师就指出，鉴定过程带有较强的行业特色，患者一旦被关进“铁门”，基本处于失声状态。司法救济力量很难介入，想要走“三部曲”可能性几乎为零。不少医院仅按亲属或有关部门提供的资料，凭借一份“精神病鉴定”就予以收治。
精神障碍患者能否自行办理出院手续？
只有自愿治疗者才能自行办理出院手续
《精神卫生法》第四十五条规定，精神障碍患者出院，本人没有能力办理出院手续的，监护人应当为其办理出院手续。杨卫华律师认为，这条规定意味着精神障碍患者如果有能力办理出院手续，可以自行出院。
这一规定在《上海精神卫生条例》上也十分清晰。该条例第四十一条规定，住院精神障碍患者符合出院条件的，应当及时办理出院手续，该条第二款明确指出，精神障碍患者可以自行办理出院手续。
现实中，患者自行办理出院却行不通。“谁送治、谁接收”似乎成了行规。上海市精神卫生中心工作人员介绍，自愿治疗情况下，患者被诊断病愈后，他只要拿着医院开具的“出院单”就可自行出院。强制医疗时，除了满足前述条件外，患者监护人还须同意将患者领回家休养。
哪些地方“收留”精神病？
医院、政府机构派驻街道社区、社会机构
有多年精神障碍治疗经验的“心灵花园”咨询师季龙妹介绍，目前，上海治疗精神障碍问题主要有三大途径，第一，患者可前往医院接受药物治疗，还可走医保。除了精神卫生中心外，本市不少三甲医院都设有心理门诊。第二，政府“埋单”，并以购买服务的方式，组织机构派驻咨询师至街道社区。第三，患者及家属可前往社会机构咨询。值得一提的是，相关未取得专业执照的社会机构也在打“擦边球”，为一般性精神障碍或情绪障碍患者提供服务。
举例来说，上海市精神卫生中心及其分院以封闭式治疗为主，结合以下三种开放形式：开辟院内自由活动区；周末放假；“假出院”1至2周回家适应，并为病人保留床位，情况不妙随时可住院。上海市公安局安康医院则主要收治涉刑事犯罪的患者。社区康复机构则倾向开放式的治疗环境。
出院标准到底是什么？
不要问标准是什么，答案谁也不好说
理论上讲，患者经治疗不再出现幻想等精神病性症状，医生专家集体讨论开出“出院单”后，患者才可出院。医院开出“通行证”到底有多难呢？
钱玉林教授给记者讲了一个真实案例。几年前，他曾接触过一位病人，其因精神病发作杀死了生父。之后他被强制送往市公安局安康医院接受治疗。两三年过去了，母亲接他回家团圆。不曾料到，回家的第三天，他又将亲妹妹杀死……
“我对这案例至今印象深刻。这个病人住院多年，病情也较稳定，符合出院标准。但是你看看结果。”钱玉林教授认为，让医生为患者未来行为“打包票”很难。
“值得注意的是，精神病人有病态的自我保护，故意对病症矢口否认。”钱玉林教授无奈叹道，“人的精神弧度看不到摸不着，鉴定结论并非完全准确，这让医生在出院环节变得尤为谨慎，患者或因此一辈子被关在‘笼’中。”
“出院难”的症结在哪？
监护人的代理权被夸大，另有四因素
杨卫华律师认为，这是整个社会利益格局的结果，拿徐为来讲，他主要被“困”在监护制度下，不论徐的权利如何被盘剥，也无力通过法律伸张诉求。只要作为他监护人的哥哥不在出院手续上签字，他就不能逃离“疯人院”。
“民法赋予监护人代理权被夸大，这是关键性的制度原因。”长期关注精神医学的公益律师黄雪涛认为，实际上，限制民事行为能力人可以从事与其能力相适应的行为。目前，民法监护制度仍然存有弊端，相关法条较为含糊。
除了法律制度外，杨卫华认为出院环节还有以下四个障碍：
第一，行业利益在背后推动。精神病院“谁送谁接”行规已运行几十年之久，这是对民法上监护制度的误解，也是一种扩大解释，背后是医院营收思维在作怪。
第二，公众对精神病的偏见。患者一旦背上了“精神病”标签，就被看成随时会爆炸的炸药包，因为极端的案例，将一类人全部“妖魔化”的做法并不合理。这种偏见甚至会影响审判者裁断。
第三，关注公共安全的同时，忽视对精神病人个体权益的保护。医院等单位甚至将患者出院当作“放虎归山”，并不愿承担出院可能带来的风险。
第四，社会自治系统不够完善。在徐为案件中，因为担心社会自治系统欠缺，徐买了十几年青春的单，甚至可能牺牲整个人生的精彩。其间，社会应该有个容忍度，“一刀切”隔离患者的做法并不可取。
出路
“会所医疗”模式可借鉴
“除了部分有暴力倾向的精神病患者，不少病人逻辑较清晰，甚至可以帮助医院从事一些简单工作。”上海市精神卫生中心工作人员主张以社区为基础的康复，“长期住院不利于病人康复。开放式的环境更有利根治病情。”
虽然，上海精神卫生服务体系的三级网络建设初具规模，但都还有待完善。精神科专业的护士几乎都未满编。上述工作人员还建议医院加强队伍建设，政府部门在精神病人治疗管理上增加投入，逐步完善上海精神病防治网络建设。
黄雪涛律师则认为，上海可以借鉴昆明“新天地康复会所”模式，这颠覆了传统精神障碍患者从医院——家庭——医院的循环，采用会员制管理，推出的专业康复、全人康复、职业康复等服务，为心智障碍者搭建了社交、职训、娱乐、互助以及就业前培训平台。避免了精神康复者直接进入社会后由于不适应而受到的直面冲击，又不同于精神病医院药理性的治疗，其最终目的是有效降低复发率，让精神障碍患者融入社区。
监护人制度亟待“破冰”
“我国民法通则中有关监护制度的规定与现行精神卫生法存在冲突。前者规定无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是他的法定代理人。这种代理权往往被扩大解释，让精神卫生法赋予患者的自主权受到限制。”杨卫华律师表示，两者冲突的状况不改变，精神病人的合法权益就得不到保障。“对于精神病人的‘能力限制’应出台具体的司法解释，即哪些能力是被代理的，哪些能力是需要监护人授权的。而非一切都听监护人的。”
杨卫华律师指出，2013年实施的《精神卫生法》进步意义有限，例如，在司法便利性上，国际相关惯例强调，在整个收治、治疗、出院的全过程中，精神障碍患者或康复者可以向社会相应机构咨询，比较便捷地向裁判机关申诉。上述法律仅把诉讼作为一种事后救济手段，而非整个过程的支撑手段。在精神病收治全过程，司法介入的便利性有待加强。
[记者手记]
让纸上的权力富有生命力
翻阅《精神卫生法》，以下内容映入眼帘：“任何组织或个人……不得非法限制精神障碍患者的人身自由”；“精神障碍的诊断、治疗，应当遵循维护患者合法权益、尊重患者人格尊严的原则”；“精神障碍的住院治疗实行自愿原则”……
在大多数人眼里，《精神卫生法》是精神障碍患者权利的“宣言书”。然而，现实中，一份鉴定意见就能成为剥夺患者自由的枷锁。将该法律作为挣脱“疯人院”的案子几乎为零，社会对这一威胁却没有足够警惕。
审视自己，是否将精神病人视为洪水猛兽，潜意识还存在歧视和偏见吗？能否像黄雪涛律师一样，就像对待正常人一样，跟精神病人一起吃饭？这些都是我们该反思的。
此次采访中，不论是致力于精神障碍患者维权工作近10年的律师黄雪涛，还是全国第一起精神卫生案代理律师杨卫华，以及有30余年精神鉴定经验的钱玉林。他们是精神卫生法的践行者，也希冀为捍卫人的自主权有所作为。
拿黄雪涛律师来说，从2006年10月，她开始精神病医学议题。认识到情况严峻后，2010年开始，她为此专门建立机构，以团队方式关注精神障碍者群体，从政策倡导、个案帮扶以及与精神医学亲历者交流三方面开展活动。至今，黄律师已经手了上千个相关案件。
个案遇到阻力在她意料之中，她认为，正是由一个个“碰钉”的人，才促使公众转向对相关公共政策的关注，她甘愿成为这过程中的小小的“助推剂”，做点实事，哪怕只引起个别人共鸣。
今年已经70多岁的钱玉林教授，从事鉴定工作有30多年了。在采访的两个多小时内，采访被数次打断，其间，他签订了4份鉴定聘请委托书。谈及鉴定工作，他用“相当忙”概括。他几乎在每个礼拜都要接手两个以上的刑事案件鉴定，对于重大案件，他更是亲力亲为。他坦言，精神科人员较紧张。“趁着还干得动，多为鉴定事业做点事。希望精神鉴定少走‘冤枉路’。”
个人的力量是有限的，一次次的“碰壁”能否唤起司法完善的担当和勇气？一路走来，精神卫生法曾被寄予厚望，也一度被打入“冷宫”，如何与民法做好衔接，让精神卫生法由内而外散发出威严，打通精神康复者的回家之路，我们继续见证！