中山医院心外科成功完成国内首例“冠脉搭桥术后经心尖微创主动脉瓣置换术”

近日，中山医院心外科TAVI团队再获突破，成功完成中国首例“冠脉搭桥术后经心尖微创主动脉瓣置换术（Redo TA-TAVI）”。

蒋老伯今年71岁高龄，2年前因冠心病三支病变接受正中开胸冠脉搭桥手术。2个月前，他再次出现了胸闷、气急的症状，虽然检查结果显示桥血管通畅，但这次又有了一个新的病因：“重度主动脉瓣关闭不全”，如不积极治疗将发展为心衰。只有通过再次开胸手术置换人工瓣膜方能治愈。蒋老伯心中忐忑不安，四处求医，但均因风险太大屡遭拒绝。

众所周知，再次开胸心脏手术的风险比初次手术高好几倍，特别是冠脉搭桥术后，多根桥血管被包裹在胸骨后方的粘连组织中，位置变异极大，无法准确判定，再次开胸时损伤任何一根均可能导致急性心梗。更让医生头痛的是蒋老伯由于肾血管病变，左侧肾脏完全失去功能，传统换瓣手术必须体外循环心脏停跳，势必损害唯一的右肾甚至导致肾功能衰竭。

蒋老伯慕名找到了国内著名的微创瓣膜手术专家——我院心外科主任王春生教授，王教授慎重研究了蒋老伯的病情，向他推荐了“经心尖微创主动脉瓣置换术（TA-TAVI）”。这种手术无需正中开胸、无需体外循环，只需在左侧胸壁开一个小口，将一根细长的导管经心尖穿刺送入心腔，在心脏跳动下透视定位释放瓣膜即可完成主动脉瓣置换。对蒋老伯来说，既降低了正中开胸损伤桥血管的概率，又避免了体外循环破坏肾功能的风险，可以说是目前最微创的瓣膜置换术式。

今年5月份以来，由心外科王春生主任和魏来副主任医师领衔的TAVI团队在国内率先开展高龄高危患者TA-TAVI手术，在学术界取得了广泛影响和充分肯定，但为冠脉搭桥术后患者再次实施TA-TAVI手术在国内却属首次，没有任何经验。魏来副主任医师仔细查阅文献确定手术思路，并联合放射科杨雪医师、心超室赵维鹏医师为蒋老伯做了全面细致的影像学评估，复原患者左心室和主动脉三维结构，精确测量瓣膜及主动脉根部各径线数据，确定胸壁穿刺位置和角度，并且设计了最佳的导管进入通路。手术前一天，我院心外科、麻醉科、手术室、体外循环、重症监护等TAVI团队成员再次逐条讨论围手术期处置流程和应急预案。

12月18日，魏来副主任医师开始手术，麻醉科郭克芳副主任医师保驾护航。手术过程与术前设计完全一致，左胸穿刺点定位非常准确，只分离少量粘连即达心尖表面且刚刚避开桥血管走行。术前确定的DSA球管角度、导管弧度和人工瓣膜尺寸也非常适合蒋老伯主动脉根部的解剖结构。整个手术过程仅耗时1个半小时，几乎没有出血，新瓣膜定位准确、工作正常，没有干扰心内任何正常结构，术后复查没有瓣周漏、没有传导阻滞、没有栓塞、没有肾功能损害。

术后第一天早晨，蒋老伯即脱离呼吸机回到普通病房，第二天下床，第四天自行步行出院，胸闷症状完全消失，几乎感觉不到伤口疼痛，每天都是笑容满面。蒋老伯的儿子不敢相信这是事实，连声称赞中山医院技术高超。

在我院开展TA-TAVI手术的患者，是目前国内开展同类手术中年龄最大、病情最重的，患者平均年龄80岁，其中最高年龄87岁，最低体重38kg，最高术前BNP （脑尿钠肽）12000pg/ml，最低术前EF值27%，最差肺功能两肺弥漫性肺大泡术前需要呼吸机支持，但在团队所有成员的合作与努力下，手术成功率达到100%。值得自豪的是，从前期动物实验到所有手术患者的术前评估、手术操作、术后处理完全由我院心外科TAVI团队独立完成，没有任何外来协助。今年9月SISMICS大会，我院TA-TAVI手术直播获得了包括国际微创心胸外科学会主席Francis Ferdinand教授和秘书长Paul Grunderman教授在内的所有现场观众的赞誉和热烈掌声。2015年，我院将作为J.Valve介入瓣膜系统的全球首选培训基地接受来自国外TAVI手术团队的培训，届时历史上将首次出现美欧发达国家心外科医师来中国进修培训的现象，中山医院心外科TAVI团队已成为当之无愧的“世界级”团队。