上海审核就诊和医疗费用 参保人员涉嫌犯罪将移交公安

原标题:参保者就医异常医保部门将审核

　　东方网8月8日消息：《上海市基本医疗保险门急诊就诊和医疗费用异常的审核管理办法》昨天公布。《办法》规定，参保人员就诊和医疗费用异常，经医保监管部门审核，认定参保人员有骗取基本医疗保险基金或违反基本医疗保险规定行为，将按规定予以从重处罚。参保人员涉嫌犯罪的，将移送公安机关处理。

　　参保人员就医出现异常情形，市医保监督检查所将及时书面通知其接受病史及医疗费用等审核。参保人员接到书面通知后，应当携带本人身份证、医疗保险凭证、门急诊就医记录册、门急诊医疗费用收据等相关资料，在书面通知规定的时间内到就近或指定区县医疗保险办公室接受审核。

　　参保人员未在书面通知规定的时间内到区县医保办接受审核的；经审核认定有违反基本医疗保险规定行为，未在规定时间内履行处理决定的，医保监管部门可在不改变参保人员享受基本医疗保险待遇的前提下，将其门急诊医疗费用结算方式由凭医疗保险凭证在定点医疗机构记账结算改为现金结算。

      就诊和医疗费用异常情形

      ■异常就诊频次月门诊就诊次数累计15次及以上；月门急诊就诊次数累计20次及以上；月门诊出现单日门诊超4次累计3天及以上；月 门诊出现单日门诊医院超3家累计3天及以上；年度门诊就诊次数累计100次及以上。

      ■异常就诊费用月门诊费用累计5000元及以上；年度内门诊费用累计 20000元及以上；年度内门急诊费用累计25000元及以上。

      ■异常就诊行为同种疾病配取同类药品种数超常规；同种疾病配取同种药品累计用量超常规；结算与本人疾病无关的药品、诊疗项目、医用耗材等。