附属仁济医院“双烟囱”技术成功拆除动脉瘤“炸弹”[图]

日前，上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科运用“烟囱技术”为一位复杂的腹主动脉瘤患者拆除了血管上的危险“炸弹”。  

62岁患者陆某，在外院因肾结石就诊，后被怀疑腹部有动脉瘤，于7月5日转至仁济医院就诊。接诊医师查体时发现患者腹部有一巨大搏动性肿块，紧急为患者做了主动脉增强CT。检查结果让人倒吸一口冷气：紧挨着双肾动脉，患者的腹主动脉上长了一个直径超过7cm，超过正常腹主动脉3.5倍、形态扭曲的动脉瘤，（见上图）这个长得像地瓜一样的瘤体像一枚埋在身体里的炸弹，随时有着破裂出血、致人死地的危险。  

据医生介绍，若是普通的腹主动脉瘤，通过施行腹主动脉瘤腔内隔绝术，即经双股动脉穿刺置入覆膜支架，实现瘤体与正常动脉血流的隔绝，（见上图）瘤体受到的压力降低，破裂风险消除。然而，这个患者瘤体的位置过于靠近双肾动脉。这意味着既往的腹主动脉瘤腔内隔绝术会由于瘤颈过短而导致支架无法有效锚定。若强行置入，支架可能会滑入瘤体内，导致手术失败，甚至还可能发生支架堵塞双肾动脉的开口，引起肾脏缺血坏死以及急性肾衰竭。而且患者患有慢性疾病，身体耐受情况较差，若采用传统开腹切除瘤体并进行人工血管置换同样面临很大风险。治疗方式的选择，让医生颇费脑筋，让家属左右为难。    

血管外科主任张岚和主治医师叶猛经过充分研究分析后，最终决定选择难度较高的“双烟囱”技术来治疗这一例复杂的动脉瘤病变。所谓“双烟囱”技术，是通过合适的部位取小切口，置入血管支架，保护重要的血管，避免器官组织急性缺血，同时对主动脉瘤进行隔绝。此手术操作步骤复杂，风险较大，稍微不慎，就可能阻断重要组织器官的血流，导致脏器损伤。但是此病例应用“双烟囱”技术有利于克服瘤颈过短的弊端，既能充分锚定支架，隔绝腹主动脉瘤，又能保护双肾动脉血流不被覆膜支架阻断，确保腔内治疗成功。 

术中，在患者全身麻醉下，由叶猛医师主刀，在血管造影（DSA）的辅助下，医疗组首先经手臂肱动脉将支架预先置入双肾动脉，支架像两只烟囱一样L型伸入腹主动脉，建立起主动脉到双肾动脉的通道，由此延长双肾动脉的锚定区到肠系膜上动脉水平。然后，覆膜支架从股动脉进入，紧靠肠系膜上动脉置入支架，进而释放支架，隔绝腹主动脉瘤，再释放双肾动脉预置支架，建立双肾动脉血流。复查造影，所有支架都被精确定位到腹主动脉内预定位置并释放（见上图），腹主动脉病变被完全封堵，肾动脉血流通畅，手术成功。7月14日，无瘤一身轻的陆先生开开心心出院了。作为仁济医院首例双肾动脉烟囱技术治疗复杂腹主动脉瘤病例，此次手术的成功标志着仁济医院血管外科团队在治疗复杂动脉瘤方面又迈上一个新的台阶。  

据血管外科主任张岚介绍，腹主动脉瘤属于动脉局部扩张性疾病，是动脉壁局部的异常扩张和膨大的结果，腹主动脉直径超过3cm可以诊断腹主动脉瘤。腹主动脉瘤主要发生于60岁以上的老年人，常伴有高血压病和心脏疾病，但年轻人也偶尔可见。腹主动脉瘤的患病率占主动脉瘤的63％—79％，大多数腹主动脉瘤系动脉粥样硬化所引起，一般位于肾动脉远端，延伸至腹主动脉分叉处，常波及髂动脉、偶尔位于肾动脉以上部位，又称胸腹主动脉瘤。大多数腹主动脉瘤都是无症状的，很多病人都是无意中或在体检时发现腹部的中央搏动性包快，因此对于高危人群，如老年人、吸烟者、有动脉硬化性疾病者应定期行主动脉及周围动脉检查，彩色多普勒超声检查是最简单，方便，经济，无创的检查方法，可以实现早期发现早期诊断，及时治疗。  

同时专家提醒，腹主动脉瘤最常见的并发症为：瘤体破裂、远端脏器栓塞和邻近脏器受压。腹主动脉瘤犹如体内的一颗定时炸弹，一旦破裂，死亡率高达50%-80%。腹主动脉瘤是否易破裂与瘤体直径的大小有直接关系。有研究表明：瘤体直径小于4厘米时，其破裂的发生率是10%；瘤体直径大于5厘米、小于10厘米时，其破裂的发生率是30%～50%；瘤体直径大于1O厘米时，其破裂的发生率是80%。所以，目前临床上将瘤体直径达到5厘米作为实施手术治疗的统一标准。但即使该瘤体较小，同样也有发生急性破裂的可能。因此，腹主动脉瘤患者还是要尽早进行手术。瘤体较小的患者，应定期做影像学检查（如B超检查），一旦出现了瘤体增大的趋势，建议及早进行积极的干预治疗，减少腹主动脉瘤破裂率和死亡率，改善病人预后，以防出现严重后果。