附属九院多学科协作成功完成一例胸壁恶性肿瘤复发手术

近日，上海交通大学医学院附属第九人民医院胸外科通过与整复外科、骨科、放射科等多学科合作，为一名胸壁恶性肿瘤复发患者成功手术。  

患者为一名43岁女性，2016年10月因“胸壁疼痛1月余”于宁波市第二医院就诊， 行胸部CT检查提示：右侧胸壁肿瘤侵犯第2、3肋骨，遂行手术治疗，分别切除第2肋骨6cm，第3肋骨8cm及周围软组织，术后病理检查结果提示为侵袭性纤维瘤。2017年7月患者再次出现右侧胸痛，复查胸部CT及PET-CT检查提示：右侧胸壁软组织增厚局部肿块形成凸向胸腔内，4、5、6肋骨受肿瘤侵犯，第2、3肋骨残端呈高代谢状态，考虑肿瘤复发。 

侵袭性纤维瘤是一种恶性肿瘤，虽然恶性程度低，但其主要特点是容易复发，对于化疗、放疗等治疗措施效果较差。 

患者年纪较轻，家庭负担较重，抱有一线希望，辗转多地来到九医院寻求诊治。胸外科主任杨志胤了解患者发病情况及诊治过程后认为患者9个月前已行第一次手术切除，再次手术的难度巨大，主要面临三大问题：首次手术后胸壁与肺组织产生粘连，肿瘤界限模糊，解剖分离非常困难，如手术方式选择不恰当，可能会导致肿瘤切除不彻底，术中大出血，术后出现支气管胸膜瘘等一系列风险及并发症；患者第一次手术已经切除右侧第2、3肋骨的绝大部分，胸廓已失去骨架支撑，再次手术后胸壁缺损范围会继续扩大，这就会严重影响患者呼吸功能，术后生活质量极差；即使肿瘤可完整切除，还面临着切除后胸廓重建这一难题，尽量要做到两侧胸廓对称、胸壁完整，胸廓的支架除了要具有一定的强度外，还需要具有一定的韧性，只有这样才能保证正常的呼吸功能和胸廓外形。 

为确保手术安全成功，并尽可能使胸廓外形保持对称和完整，杨志胤主任会同整复外科、骨科、影像科、麻醉科的专家教授们展开MDT多学科协作会诊，为该患者“量身定制”肿瘤切除及胸廓重建手术方案。根据胸部增强MRI、CT等检查结果，放射科主任陶晓峰教授利用3D编程，制作3D影像，确定肿瘤切除范围：右侧第2、3肋骨残端，第4、5、6前肋及周围软组织；骨科郝永强教授建议行胸部薄层CT扫描建模，3D打印胸廓结构，为胸壁重建做准备，此外，对于胸壁支架材料的选择，可选用目前被广泛应用于人体的钛合金材料。 

整复外科副主任章一新教授认为患者此次为最后一次手术机会，建议切除范围尽可能扩大，减少复发概率，如软组织切除过多，可考虑采用转移皮瓣的方法关闭创面；麻醉科副主任黄燕给予了详细的术前风险评估，为手术顺利进行保驾护航。 

一切准备工作就绪，杨志胤主任及其团队于8月1日为患者在全麻下行右侧胸壁肿瘤扩大切除+胸廓重建术，术中见右侧第4、5、6前肋受肿瘤侵犯，第2、3肋骨残端肿瘤复发，临近胸膜与肺组织广泛粘连，胸壁肿瘤侵犯脏层胸膜及右肺上叶组织，分离困难，如果强解剖分离肿瘤会导致大出血，而且会增加术后发生支气管胸膜瘘的概率。 

此时，杨志胤主任探查完肿瘤的侵袭范围后毅然决定用直线切割吻合器将受侵犯的右肺上叶组织完全切除，同时尽可能多的保留正常肺组织，以免影响患者术后呼吸功能。用咬骨剪剪断第2、3肋骨残端，清除肿瘤周围软组织，彻底去除肿瘤。游离右侧4、5、6前肋皮肤及皮下正常组织，显露肿瘤，彻底止血，保留肿瘤包膜的完整性，距肿瘤边缘约5cm处分别切断4、5、6肋骨，并清除周围软组织，骨蜡填充肋骨断端。  

肿瘤完全切除后，胸壁缺损巨大，采用钛合金网支撑胸廓，根据术前3D建模数据调整钛合金网弧度和角度，使其与胸廓外形相匹配，钛合金螺钉将其固定于两侧肋骨断端，丝线进行加固缝合。确保钛合金网稳定后，彻底止血，胸大肌皮瓣予以表面覆盖，缝合皮下组织及皮肤，胸腔内及皮下放置引流管，伤口予以加压包扎。 

多科室协作下，手术历时5个多小时完美收官。术后患者恢复良好，胸腔及皮下引流液不多，呼吸功能较术前无明显改变，伤口愈合良好，胸廓对称，外形美观。8月8日上午，患者接受修复术后胸壁CT三维重建，结果显示完全符合生理结构。目前患者情况良好，近日将予出院。  

多年来，九院在MDT多学科协作联合诊治体系方面建设日趋成熟，取得一个又一个新突破。此次胸壁复发性侵袭性纤维瘤手术的成功，体现了MDT多学科联合精准治疗的巨大优势，为胸壁恶性肿瘤患者提供了新的希望。