“废肢”巧利用 附属九院令绝望患者重获新生

当记者在上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科病房看到这位术后患者时，眼前的一幕可谓触目惊心。她不仅没有了右手臂，整个右侧前胸、后背和肩部也被用密密麻麻的针脚缝合拼接在一起而形成的大小约30cm*15cm的“皮瓣”全部覆盖包裹着。显然，患者刚经历了一次大手术，但是，无论从患者的气色还是神情上，都看不出一丝悲伤，反却显得有些安宁。 

经了解，这位患者10年前身患右侧乳癌，在当地做过切除手术后做过3次化疗和放疗，术后5年复查，提示肩胛骨、肋骨有转移，再次进行化疗和放疗。随后，患者的右上肢逐渐出现肿胀并功能障碍，诊断为放疗后臂丛神经损伤伴有右上肢淋巴水肿。一年前，开始出现右肩部放射性溃疡，由初期的鸽蛋大小逐渐向深部发展，穿透肩胛骨直至胸壁，形成一个深邃的大约7*7cm的溃疡性窦道，每天不断流出恶臭的脓水。从溃疡面深入的窦道中还可以看到坏死的肩胛骨。右上臂的皮肤感觉麻木，肩关节不能活动，肘关节活动也受到限制。肿胀、运动受限的手臂和不断流脓的创面，加上感染的前胸壁引起的刺激性的长期疼痛，患者可谓苦不堪言，生活质量极低。且病情随时会加重，有穿透胸膜的可能。 

为尽快根治和提高生存质量，患者及家属四处求医，盼望着以此能缓解这无尽的疼痛和感染，但没有一家医院愿意接受如此复杂高风险的手术。几经周折，7月18日，终于慕名来到九院整复外科章一新教授的门诊。从接诊到同意收治入院，章一新教授深知手术的疑难和复杂，除患者已经出现的身体局部严重情况外，全身状况也很差，只有在术前纠正了全身状况，患者才有可能耐受手术，减少相应的术后并发症，手术成功的机率才会提高。又是一个新的挑战！章一新教授认为我们必须给病人生的希望，为她守住这最后一道生命的防线。 

在医务处的全力支持下，整复外科、骨科、胸外科、麻醉科、营养科、普外科、放射科、消化科、呼吸科等科室专家们进行了多次院内会诊讨论。针对贫血，白蛋白低，电解质紊乱的状况，营养科张美芳主任给出了纠正贫血，补充蛋白质的意见；麻醉科徐辉主任医师和ICU的陈志峰副主任医师评估患者后，认为患者手术耐受力差，有发生呼吸衰竭，甚至死亡的风险；整复外科淋巴水肿专家刘宁飞教授检查过患者后，评判了患者右上肢淋巴水肿的程度，并指出采用淋巴水肿的右上肢皮瓣覆盖创面，临床上是没有先例可以借鉴的；胸外科主任管欣认为，患者在胸壁肋骨切除后，胸壁会软化，创面需要用肌皮瓣覆盖；骨科武文、郝永强主任医师对肩锁关节、胸锁关节的截骨范围等提出建议。 

除术前存在很多需要解决的问题外，术中的问题也有很多。切除破坏的肩胛骨和锁骨时，患者受放疗的影响，锁骨深面的血管必然受到破坏，势必粘连在锁骨之上，且血管壁缺乏弹性，如果血管断端选择不当的话，很容易发生不可控的大出血，这对患者将是致命的；再有，手术放疗后的患者，胸壁的血管都已破坏，从淋巴水肿的手臂上找到可以吻合使用的血管，才可以保证皮瓣的存活；而且，术前检查显示患者右侧6根肋骨坏死，并且与胸膜粘连，需去除坏死的肋骨及感染的胸膜，否则，感染、坏死仍会继续，继而植皮会坏死，后果不堪设想。 

难题被逐一被解决，患者的围手术期状况也得以改善，终于迎来了可以手术的时机。8月9日，在麻醉科的紧密配合下，手术有条不紊的展开。先由骨科武文医生根据病灶，逐层切开皮肤、皮肤组织，彻底止血后，切除肩胛骨、锁骨外侧三分之二，术中仔细保护血管，防止粘连血管撕扯造成无法挽救的大出血；右上肢完全截断后，手术分成2组，一组人员在刚截下的右上肢上标记动脉、静脉，皮瓣备用；另一组人行胸壁清创、去除死骨，去除右侧第6根肋骨，窦道彻底清除，创面彻底冲洗后，再去除第3根前肋软骨，显露胸廓内动脉及其伴行静脉；随后，整外医生在显微镜下进行皮瓣的动静脉与胸廓内动静脉端端吻合。历时13小时之多，手术终于顺利完成。 

术后，患者进入监护室，经过一周的监护治疗后已回到整复外科病房，目前正在恢复之中。章一新介绍说，被移植的皮瓣色泽红润，弹性好，毛细血管反应优良，患者不日即可出院。采访中，记者还了解到，章一新每年都会接诊到20-30例诸如此类的各种肿瘤、创伤后体表大面积缺损的患者，至今每个病例都是成功的。