五大“儿联体”能否破解儿科就诊难题

　　近年来，由于儿科医生短缺、综合医院儿科力量薄弱、病人过度集中到专科医院等原因，儿童看病越来越难。去年，上海启动儿科医联体建设，以复旦大学附属儿科医院、上海市儿童医院、上海儿童医学中心及新华医院儿科为核心，通过技术支撑和辐射，带动区域内其他医疗机构儿科发展，满足儿科常见病、多发病方面的临床服务需求。

　　最近，天气渐凉，各大医院儿科又迎来就诊高峰。“儿联体”建设成果如何？是否能破解儿科就诊难题？记者对此展开调查。

　　 “老三样”患儿占大多数

　　上午9时，记者来到泸定路上的上海市儿童医院门诊大厅，此时不论候诊区还是诊室，早已拥挤不堪。一个孩子就诊，身后至少跟着两个大人，有的家庭三代齐出动。虽然诊室外面的屏幕会播放就诊名单，但家长们往往不放心，怕别人家的孩子插队，非要守在医生旁边才安心。

　　“孩子白天和晚上咳嗽厉害吗？平时有没有过敏？”许丽雅已经是老资历医生了，她不停地叮嘱着患儿家长，一手翻病历，一手按鼠标，双手在键盘上风似的掠过。

　　上班到现在，许丽雅和椅子最长时间的分离是一个5秒钟的伸展。其余时间，都在和家长对话、给孩子做检查。“写病历、开药都是电脑操作，可以很快。最花时间的是要向家长大量提问、做解释工作。”

　　说着，一个正在检查的孩子哭了，许医生依旧平心静气，经验老到地拿听诊器、压舌板、棉花签来转移孩子注意力。

　　这天，许医生的小病人以感冒、发烧和腹泻居多，“秋冬大部分患儿都是这‘老三样’。同样的问题每天要回答上百遍，已经习惯了。”普通感冒发热，其实无需扎堆到医院就诊。但许医生反复解释，也挡不住家长护娃心切的焦虑。

　　这，就是本市儿科专科医院的常态。每年11、12月份，情况更甚。去年末，申城儿科就诊数据屡破纪录，单个医院最高日均门急诊量可达8000余人次。资源有限，看病的人一多，自然就意味着等待时间长，着急给孩子看病的家长难免牢骚满腹。可医生护士也是一肚子委屈:人手不足，超负荷的付出却得不到认可，每天加班加点还得受家长的埋怨。

　　 “儿联体”带动纵向发展

　　在上海，患儿家长大多有一种思维定势，孩子生病了就往“最好的”医院送，即便只是感冒咳嗽这样的常见病，也认为“大医院看得更放心”。于是，儿科医院、儿童医院、儿童医学中心和新华医院成了家长心中的“最优选择”。当这几家医院夜夜爆棚时，其他医院的儿科却受到冷遇。病人少、医生少、学科萎缩、收入萎缩，长期以往，陷入恶性循环。

　　为了应对这一日益突出的矛盾，市政府“十三五”规划要求全面提升上海儿童医疗服务的水平。而本市儿科实力最强的四家医院也分别牵头，成立了辐射周边区域、协同发展的“儿科医联体”，不仅在技术、人才培养上提供全方位帮助，还在就诊流程和服务上给予合理的优惠政策，其最终目的，是通过资源的合理分配，缓解专科医院的就诊压力，在患儿的家门口建立起“值得信赖”的儿科。

　　在浦东，以儿童医学中心为牵头单位成立了东部儿联体。其实，早在2008年，还没有提出“儿联体”的概念时，儿中心已和浦南医院合作。浦南医院儿科作为儿中心的分部，这几年不仅门诊量节节攀升，每年还要进行200次的双向转诊。浦南医院儿科主任徐健说，本周，儿中心因无空余床位而将一个小病人转过来，经过浦南医院儿科的治疗，情况已经好转了许多；上周，浦南医院接诊了一个小月龄婴儿，因重症肺炎和呼吸衰竭情况危急，很快就通过绿色转诊通道被送往儿中心。

　　上海市儿童医院今年5月挂牌成立的儿联体辐射嘉定、静安、长宁、普陀四区；上月又联手瑞金医院、黄浦区卫计委共建黄浦区儿联体。截至上月，儿童医院专家已完成儿联体内近千例查房，开展疑难病例会诊近百人次。与儿童医院一墙之隔的普陀区妇幼保健院，作为“儿联体”成员单位，时常将儿科专家“请进来”，将基层一线医护人员“送出去”。目前，普妇婴已组织11位新生儿科医护人员前往市儿童医院进修。通过“示范化门诊”和“人员双向流动”，提高医院新生儿常见病、多发病诊疗技术水平。

　　 “同质化”服务家长放心

　　2014年，复旦大学附属儿科医院成立了全市首个“儿联体”，并将金山医院“收编”。3岁男孩嘉嘉的父亲陈先生说，以前不管是髋关节发育不良这样的专科病，还是感冒发烧这样的常见病，他都是认准万源路上的儿科医院的。“5点钟，天还没亮，我就坐石梅线头班车去挂号，家里人再抱着孩子坐7点钟那班车赶来和我汇合，等看上病已经快中午了，少说也得5个小时。”后来，他来了几次金山医院，发现“两家医院看病、配药，好像一模一样”。“同质化”服务，让家长放心地把孩子交给家门口的医院。

　　“儿联体”的横向、纵向发展，都是为了带动其他医院儿科的协同发展。但是，市民徐女士向记者举了一个例子。去年末，她的儿子因腹泻呕吐前往家门口的综合医院儿科就诊，连看了2次都没有好转，吃了药也不起作用。最后带去了专科医院，门诊医生还没开化验单，就已根据症状诊断为“轮状病毒”。徐女士的话代表了不少家长的担忧:“家门口的医院，儿科医生水平够吗？”

　　市儿童医院医务部主任刘永斌说，提升儿联体成员的医疗服务水平，才能让患儿能放心在家门口看病。今年，医院开设弹性进修绿色通道，接收来自儿联体内社区卫生服务中心的3名医生，另有9名二级医院儿科医生前来长期进修，更安排各成员单位67名儿科医生免费参加论坛及学习班。

　　依托市卫计委“儿科示范门诊”建设项目，市儿童医院还将在南翔医院内推进儿科标识、着装、就诊流程、诊疗规范、儿科用药等同质化工作，增强区内居民对儿联体挂牌医院儿科的知晓度和认同感。同时，今年还将搭建“儿童－嘉定儿联体云”，探索联合体内区域医疗信息共享，推进互联网儿童健康服务。

　　儿联体核心调整大医院患者结构

　　“建立儿联体，要让医疗格局更优化，临床服务的病种结构更合理。”市儿童医院院长于广军说，通过半年来的尝试，尽管医院的就诊人数仍在上升，但常见病患儿比例下降，专科、疑难杂症患儿比例上升，儿联体建设初具成效。

　　前不久，普陀区妇幼保健院接诊了怀双胎7个月的高女士。高女士腹痛见红，提前剖腹生产。两个宝宝虽平安娩出，但因早产及1000克的出生体重，随时面临新生儿高胆红素血症、新生儿硬肿症、呼吸暂停等危险情况。普妇婴紧急启动儿联体转诊流程，数分钟后，一对新生儿宝贝即通过与市儿童医院间的绿色直通天桥，平安进入市儿童医院急救室，为治疗争取了更多时间。

　　家住浦东合庆镇的8岁男童康康，也是“儿联体”的受益者。康康身体虚弱，患有哮喘多年，三天两头要跑医院。过去，为了看病，一家人总是要起个大早，赶去儿中心挂专家号，一折腾就是一整天。后来，康康的家长得知以儿中心为牵头单位的儿联体启动了“儿童哮喘社区管理行动”，儿中心的呼吸内科专家团队联合浦东14家社区卫生服务中心，为哮喘患儿进行家门口的诊疗服务。现在，康康只要在合庆就能看病治疗，不仅节省时间，和医生沟通的机会也更多了。

　　对于患儿来说，儿联体的建设是福利；对于医疗机构本身来说，儿联体亦是突破了原有的合作和发展模式，逐步从松散型组织过渡到紧密型的临床医疗、教科研协作、管理互动的医疗联合体。通过医院人才和技术输出、管理与服务输出，提升各成员单位的儿科服务能力，真正让儿童在家门口医院就可以体验到同质化的医疗服务。

　　普陀区中心医院是西部儿联体成员单位，已可基本承担周边患儿的常见病、多发病诊断工作，门诊、出院病人逐步增加。医院还联合儿童医院进行了“川崎病随访方案应用和评价”的多中心研究，今年再次合作进行“宝根1号方”治疗儿童支气管哮喘临床缓解期(肺脾气虚型)的临床研究。7月，儿科搬入医院新病区，床位也由原来的17张扩充到30张。

　　“让儿科专科医院和区域医疗机构协同发展，让技术跑而不是病人跑，这是组建儿联体的初衷。”于广军说，儿联体的建设，核心是医院调整患者结构。正常的就医秩序应该是个正三角形，即70％的常见疾病在基层医疗机构诊治，20％多的急症和重病症在二级、三级医院诊治，只有不到10％的疑难病症才到最顶尖的医院诊治。目前大多数情况下，中国的医疗秩序却是个“倒三角”，导致了病患需求和医院资源安排的严重错位。因此，探索建立各种形式的医疗联合体，就是要通过发挥大医院的龙头作用，带动内部各成员单位的协同发展，提高医疗资源利用效率，提高基层医疗卫生机构的服务水平，最终实现有序就医。本报记者左妍