[东方早报]附属九院罗蒙：抢救肝硬化门静脉高压者[图]

罗蒙    

1967年出生，现任上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科主任医师、医学博士，教授，博士生导师。历任上海交通大学医学院附属仁济医院副院长、普外科主任，法国巴黎Cochin医院普外科外籍住院医生。2005年在美国约翰·霍普金斯医院进修，师从世界胰腺肿瘤专家.卡梅伦（Cameron）教授。    

在罗蒙的职业生涯中，经常会碰到高风险的疑难手术。    

肝硬化门静脉高压症虽不是肿瘤，但同样非常凶险，一旦消化道出血，很难止住，手术期间的死亡率非常高。抢救肝硬化门静脉高压患者风险很大，技术要求非常高，这让很多医生望而却步，而上海第九人民医院普外科主任医师罗蒙却迎难而上，在多年临床实践中，他总结出治疗肝硬化门静脉高压的一系列手段。    

2005年4月，上海某著名艺术家突然死于上消化道出血，让肝硬化门静脉高压症这个疾病走入公众视野。消化道出血是肝硬化的发症之一，虽不是肿瘤，但同样非常凶险，一旦出血，很难止住，手术期间的死亡率非常高。    

抢救肝硬化门静脉高压患者风险很大，技术要求非常高，这让很多医生望而却步，而上海第九人民医院普外科主任医师罗蒙却迎难而上，在多年临床实践中，他总结治疗肝硬化门静脉高压的一系列手段，相关临床和基础研究获得上海科学进步二等奖。    

罗蒙说，“我国肝硬化门静脉高压症的患者很多，虽然肝移植的确可以解决这个问题，但紧缺的肝源和高昂的手术费用，以及肝移植本身的手术风险，让很多人对移植望而却步。那么，对于这部分肝硬化病人，作为外科医生我们不能一推了之。尽管外科手术风险很大，但我们一直在坚持，为这些患者挽救生命。”    

胃出血为何致命

很多人疑惑，胃出血为什么这么凶险？其实，致命的不是单纯胃出血，而是肝硬化门静脉高压症导致的上消化道出血，也就是食管胃底静脉曲张破裂出血。    

食管胃底静脉曲张破裂出血是引起胃出血的第二大原因（约占25%），也是所有胃出血中最棘手的因素。肝硬化很容易产生门静脉高压，从而导致食管胃底静脉曲张。一旦门静脉压力在短时间内显著增高或因外力造成静脉破裂，就会引起上消化道出血。这种出血速度快、血量大，一般都在1000-2000毫升，而一般胃出血在400毫升以上就可以算作“大出血”。    

因此，病人一旦出现这种症状的消化道出血，常常会迅速出现失血性休克。而肝硬化同时还会导致凝血功能下降，更加大了治疗难度。    

肝硬化门静脉高压症为何如此凶险？罗蒙解释说，门静脉高压即门静脉压力增高，它常出现在肝硬化后期。门静脉高压的出现，说明患者肝硬化已经逐渐进入失代偿期，如果不加以良好的治疗，会导致更多并发症的出现，威胁患者的生命安全。    

门静脉是指肝脏入口处的一支较大的静脉，它是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而形成的，在肝门分成两支进人肝脏。肝脏的血液75%来自门静脉，25%来自肝动脉。正常情况下，门静脉压力为0.7-1.5千帕。患上肝硬化后，患者肝内或肝外门静脉血流受阻，均可使门静脉压增高。另外，先天发育不良，畸形或压迫等也使门静脉压力增高。这些病变均可造成肝小叶实质性损害，如肝细胞变性坏死、毛细血管网破坏，继以肝内结节及结缔组织、纤维组织增生。    

久而久之则使肝内血管变形、梗阻、中断，血流淤积。肝细胞缺血缺氧，加重了肝细胞的坏死，使肝内阻力增大。在此情况下，门静脉只能以增加自己的收缩压力，增粗血管来进行代偿。由此则形成门静脉高压。    

长期门静脉高压会引起一系列并发症，比如，出现充血性脾肿大，胃肠、腹膜的慢性充血和侧支循环建立等。门静脉高压会导致食管胃底静脉曲张，腹壁及直肠静脉曲张。当食管及胃底静脉曲张达到一定程度，在外界因素作用下，即可破裂，引起上消化道大出血。患者会出现大量呕血或者柏油样大便，导致直肠静脉破裂出血时出现大量便血。    

罗蒙说，“这个疾病非常凶险，虽然不是肿瘤，但是预后同样凶险。一旦出血，很难止住，死亡率非常高。此外，门静脉高压症往往还伴有脾功能亢进等并发症，脾脏是过滤血液的器官，将血液系统中衰老的细胞进行拆解加工重新组成有活力的细胞。一旦脾功能亢进，就会把好的细胞也拿来改造，导致血液中的细胞过度破坏，红细胞减少，会导致贫血，白细胞减少则人体抵抗病菌的免疫力降低，血小板降低，凝血功能会有障碍。另外，肝脏功能下降后，营养吸收不好，都增加了患疾病的风险。”    

险象环生的抢救

据罗蒙介绍，肝硬化的发病率与肝炎有关，中国乙肝表面抗原携带者有近一亿人口，肝炎没有愈合的很多患者会发展为肝硬化，而肝硬化一旦发生则无法逆转，肝硬化最终会发展成为门静脉高压。因此，在中国此类疾病的患者还是很多的。    

虽然肝移植的确可以最终解决这个问题，但紧缺的肝源和高昂的手术费用，以及肝移植本身的手术风险，很多人还是无法等到做移植手术。那么，对这一部分肝移植无望的肝硬化患者，如何进行治疗呢？    

罗蒙说，轻度肝硬化患者，没有出血的，可以通过内科治疗，营养肝细胞，降低门静脉压力。检查发现已经有曲张静脉，可以通过内镜治疗，把出血血管进行控制，并用药物降低门静脉高压。如果出现呕血大便出血、黑便，内科治疗无效的，要通过外科手术干预。外科干预，目前疗效较好的手术方法是胃底食管静脉结扎断流＋脾肾静脉分流手术，同时通过切除脾脏，解决脾功能亢进的问题。“断流”即把可能出血的血管结扎。“分流”即把一部分静脉血流分流到体循环中，从而降低门静脉压力。    

门静脉高压断流、分流手术是一项难度极高的手术，由于腹腔内血管丛生，对解剖精细度的要求非常高。术前准备也要比普通手术更精细，要进行血管造影等检查，而分流手术中，血管吻合对医生来说是个考验。同样术后观测要非常仔细耐心。    

每一个门静脉高压患者的抢救都是险象环生。2013年，罗蒙在门诊中碰到一个老病人，这个退休工人三年多前看病时，就被诊断为肝硬化门静脉高压，有黑便。医生建议手术，但是他一直下不了决心，一直在内科行保守治疗。等他找到罗蒙医生就诊时，已经反复多次消化道出血，黑便、呕血，同时肝功能很差，肝炎病毒指标也在很高的水平。反复的出血折磨得他寝食难安，整日提心吊胆，已濒临精神崩溃的地步。罗蒙认为，此时手术的条件和风险已经很大，但是病人说了一句话，“罗医生，求你一定要给我开刀，不然我不想活了。”这句话让罗蒙无法拒绝，他冒着极大风险，在做了充分的术前准备和多种手术方案的基础上为老人实施了门静脉高压断流脾切除手术。手术后老人恢复得很好。    

手术前如何预测门静脉压力一直是一个临床难题。以前都是采用有创测压，但测到的是间接压力，数据不准确，且有创测压本身有出血风险。2014年，罗蒙成功申请了“门静脉高压术前无创测压”的卫计委重大课题，通过流体力学的方法，结合CT、核磁共振、B超的监测和血液相关指标，利用大数据建立数学模型，可以在术前对患者的门静脉压力进行预测。项目希望通过大样本试验，建立一套数学模型，来为手术患者提供确切的门静脉压力数据。    

多学科综合治癌

从医二十余年，罗蒙长期从事普外科临床和基础科学研究工作，能独立完成包括胰十二指肠切除术、门高压断流手术+脾肾分流、左右半肝切除术、胃癌根治术、低位直肠癌保肛手术在内的所有普外科手术，尤其在肝胆胰等消化道肿瘤和门静脉高压症的诊治上有较高造诣。    

胃癌在我国各种恶性肿瘤中居前，胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。    

罗蒙说，由于日本胃镜纳入常规体检，因此日本胃癌的检出率非常高，而我国胃镜体检的普及率还不高，胃癌早期检出率不高，80%的胃癌发现时已经是中晚期，而其预后与早期胃癌会差别很大。我国胃癌的高发主要与地域环境、饮食因素以及幽门螺杆菌感染、遗传基因等因素相关。我国幽门螺杆菌检测普及，阳性率很高。目前用药物完全可以治愈幽门螺杆菌感染。提醒读者，要关注胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡，一定要早发现早治疗，否则久拖不治很有可能将会变成胃癌。    

肠癌也是常见的恶性肿瘤，尤其以老年男性高发。大肠癌的临床症状各不相同，但是如果有持续的排便习惯和大便性状改变，这要充分引起重视。同时关注肠道健康，还要关注全身症状，比如右半结肠肿瘤，会导致隐性贫血，很多患者首先表现为头晕乏力等贫血症状。因此，有家族史的50岁以上老年人，要定期做大便隐血筛查。    

回顾消化道肿瘤治疗理念的变化，罗蒙认为，肿瘤的治疗以前强调手术治疗，现在，不仅把肿瘤作为局部疾病，而且是作为全身性疾病的表现，已经从单纯的外科手术进入多学科综合治疗时代。根据病人全身情况进行评估，使用手术、化疗、放疗、生物治疗等综合手段。    

此外，外科治疗更强调微创理念。微创不仅仅是指小切口，更重要的是在同样条件下，采取对病人的预后康复最有利的手术方案。现在，胃癌根治术、结肠癌根治术都能在腔镜下进行。近期新出现的“达芬奇”机器人使得手术更加精准，出血量更低，对肌体损伤更少，使微创手术达到了一个新的高度。    

罗蒙说，“未来，更有针对性的靶向治疗药物将成为肿瘤治疗趋势，外科手术追求精细化将更明显。而在网络时代，会增加更多的远程会诊、远程治疗。比如巴黎的病人，可以由美国专家远程运用机器人进行手术。上海正在筹备建设远程病理诊断中心，可以通过互联网，进行远程病理诊断，不再需要病人自带病理切片进行跨医院会诊了。随着互联网医疗的发展，今后将实现各地无差别的诊断和治疗。”    

来源：《东方早报》 2015.02.07 第B10版 身体 

原文： 罗蒙：抢救肝硬化门静脉高压者