一台手术破两难

8月15日，上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科主任薛松与胃肠外科主任曹晖联合开展一台同期手术，为77岁患者成功施行“心脏不停跳三支冠脉搭桥术+胃间质瘤根治手术”。患者恢复顺利，日前已由重症监护室转到普通病房。 

今年77岁的邓老伯和为他诊治过的医生们，曾在胃间质瘤出血与心脏血管严重狭窄这两个病症之间一度纠结。邓老伯因为便血、黑粪于今年6月去离家较近的一家医院就诊，经过胃镜活检后，被确诊为胃间质瘤，并被告知需手术治疗。但就在准备进行手术前，冠脉CT检查结果显示病人存在严重的冠脉狭窄。考虑到这种情况下做外科手术风险大，医生婉拒了邓老伯希望手术治疗的要求。可是，持续性的消化道出血使得邓老伯的脸色一天天苍白下来，心急如焚的家属带着邓老伯慕名来到了仁济医院胃肠外科主任曹晖的诊室，寻求最后一丝治疗机会。  

曹晖主任凭借长期丰富的胃肠间质瘤治疗经验判断，患者是中高危间质瘤合并消化道慢性出血，同时伴有严重的心脏冠脉病变。一般来说，“心功能不好+高龄”是外科手术的一个“禁区”；但患者如果不做手术，长期的消化道出血也会对其生命造成严重威胁。看着患者痛苦的神情，曹晖决定“搏一次”，为他争取一个手术的机会。  

为了准确地评估手术风险，曹晖主任当即联系胃肠道肿瘤多学科诊治协作组（MDT）的心内科成员，为患者进一步做冠脉造影。而结果让人大吃一惊：病人心脏最重要的三支血管均有严重病变，其中左侧两支冠脉——左前降支与左旋降支都已完全堵塞，剩下的右冠脉也已90%堵塞。也就是说，邓老伯的心脏仅仅依靠着这仅存的10%的右冠脉血流维持着，随时可能因为血氧供应障碍而突发心源性猝死。  

病情十万火急，需要尽快打通血管，但是如果按照常规进行心脏介入治疗，冠脉支架置入后需要使用大量的抗凝药物，避免支架术后血栓的形成。可是，通常为避免抗凝药物引起的术中出血，患者至少要在支架植入三个月后才能进行手术。然而对这个病人而言，抗凝药物的使用却会加重胃间质瘤的出血，造成难以控制的消化道大出血而危及生命。面对这样的两难抉择，8月10日，在每周一次的仁济医院胃肠道肿瘤MDT讨论会上，胃肠外科、心内科、心血管外科、消化内科、胃镜中心、麻醉科、放射科、肿瘤科、病理科、放疗科、营养科的专家们齐聚一堂，最终制定出一个极具挑战的治疗方案：用一台“心脏不停跳三支冠脉搭桥术+胃间质瘤根治手术”，一次性解决这两个互相矛盾的难题。  

经过完善的术前准备后，8月15日上午8点，手术正式开始。首先由心血管外科主任薛松主刀为患者施行心脏不停跳三支冠脉搭桥手术。由于病人仅靠剩余的一支右侧冠状动脉供血，因此，即使手术中的轻微操作也可能会引起心脏供血严重不足，随时有心跳骤停的风险。在吻合口径只有一两毫米的血管时，不但每一针缝合都需要异常精密，还要注意每一个步骤的准确性，杜绝术中心脏缺血和血压异常的发生。这样的手术操作如同在走钢丝，需要外科医生不仅要有精湛的手术吻合技巧，更要有对患者整体心脏循环和功能的全面理解。经过3个多小时如履薄冰的精细操作，薛松主任顺利为病人完成冠状动脉闭塞血管的重建，就像一辆车的发动机，闭塞的输油管道被重新接通，保证了心脏重新正常工作，也为后面的胃部手术奠定了基础。中午11:30，胃肠外科主任曹晖带领他的手术团队开始腹部肿瘤的切除。由于胸腔刚接收手术被关闭并放置引流管，而肿瘤位于胃贲门，暴露相对困难；加之患者心脏血供刚刚得到重建，手术时间每多一分钟，患者就多一分风险。顶着巨大的压力，曹晖主任以精湛的手术技巧顺利地完全切除了巨大的胃间质瘤。患者术后情况良好，目前正在稳定恢复中。  

据专家介绍，像邓老伯这样的同期联合手术，虽然手术操作更加复杂和具有挑战性，但可以一举解决所有问题，减少了病人的痛苦，充分体现多学科综合治疗的优势。患者家属对仁济医院通过MDT的强大团队制定出切实可行的治疗方案非常地赞叹与感激，对薛松与曹晖两位主任如此勇于担当，想方设法地为病人解除病痛的职业精神由衷地赞赏。